糖尿病肾病Ⅲ期中医证候与肾小管损害指标的相关性研究*

苏春燕 张 宁△ 陈菲菲 李同侠 刘世巍 罗燕楠 王秀芝 蒋 霞

（1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.平谷中医院，北京 100102）

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）全身微血管病变之一，已成为影响DM 患者生活及预后的重要原因。中医药在治疗早期DN、阻断病情的进展，保护肾功能等方面取得了一定进展，并显示出独特优势。但中医诊断DN 目前尚无统一标准，传统的中医诊断为见症诊断，西医诊断DN 多借助现代医学的检测技术，探讨中医证候与早期检测指标的相关性，可为中医证候客观化研究提供依据。随着对DN 研究的深入，人们认识到DN的发展和预后不仅与肾小球的损害有关，更取决于肾小管间质病变的有无及程度的轻重，尿视黄醇结合蛋白（RBP）与N-乙酰β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）为早期肾小管损害敏感指标。本研究选择DN Ⅲ期患者作为研究对象，通过前瞻性研究，旨在探讨中医证候特点及其与肾小管损害指标尿RBP 和NAG的相关性。

1 资料与方法

1.1 病例来源 入选病例来源于中国中医科学院望京医院、平谷中医院，2012年9月至2012年12月门诊或住院治疗的2 型DN Ⅲ期患者32例。

1.2 病例选择（1）DN 诊断标准：按照丹麦Mogensen分期法［1］选择Ⅲ期。（2）中医证候诊断标准：参考国家中医药管理局十一五肾病重点专科“消渴肾病”诊疗方案制定的辨证标准。入选标准：（1）符合以上西医诊断标准和中医证候诊断标准；（2）年龄35～75岁之间（含35 和75岁），性别不限；（3）依从性较好，原始病例资料、化验检查及所需要的研究因素有可靠记录的病例；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）不符合上述诊断标准和纳入标准者；（2）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者；纳入观察前已进入终末期肾病（ESRD）的病例；（3）妊娠或哺乳期的病例；（4）属于DN Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ期者；（5）DN 已接受肾脏替代治疗者（血液透析、腹膜透析或肾移植）。

1.3 观察指标（1）一般指标包括性别、年龄、体重指数、血压、空腹血糖等。（2）中医证候。与DN 有关的中医证候包括腰部及四肢症状如腰痛、腰酸软、腰冷、下肢疼痛、下肢乏力、手足麻木、手足不温、手足心热；全身症状如疲倦懒动、畏寒怕冷、自汗、盗汗；肌肤爪甲症状如皮肤干燥、皮肤瘙痒、皮肤溃破；心胸、腹部症状如心悸、胸闷、腹胀、腹痛；饮食口味及睡眠症状如纳呆、食量减少、口黏、口干、口苦、口甜、口渴喜饮、渴不欲饮、胃胀、泛恶；头面及记忆力症状如双目干涩、视物昏花、耳鸣、健忘、头晕；二便情况如便溏、便干、少尿或无尿、夜尿增多、尿频、总尿量；水肿如颜面水肿、上肢水肿、下肢水肿、胸水、腹水；舌象；脉象。共10 组40 余项，每1 项有1 到5个积分，积分越高，症状越严重。（3）尿RBP 及NAG 检测方法。留取第1次晨尿10 mL，标本于-80℃冰箱冷冻保存，待测RBP、NAG。尿液离心，取上清液，RBP 采用免疫透射比浊法测定，RBP 测定试剂盒厂家：浙江泰司特生物技术有限公司；尿NAG 采用4HP-NAG 底物法测定，NAG 测定试剂盒由日本和光纯药工业株式会社提供。仪器为日本奥林巴斯全自动生化仪，型号为AU400，按说明书操作。尿RBP 参考值：＜0.7 mg/L，尿NAG 参考值：0.7～11.2 U/L。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0 软件完成person 相关分析。计量资料以表示，计数资料用频数表示，将中医证候及尿RBP、NAG 建立数据库。

2 结果

2.1 临床资料 DN Ⅲ期32例，男性18例，女性14例；平均年龄（59.20±7.70）岁，合并高血压病者15例（46.9%），高脂血症者20例（62.5%）。

2.2 DN Ⅲ期患者中医证候特点 32例DN Ⅲ期患者，发生概率在前10 位的中医证候见表1。

2.3 DN 患者尿RBP 及NAG 水平 DN Ⅲ期患者尿RBP 检测结果为（1.41±0.50）mg/L，NAG 检测结果为（19.70±5.80）U/L。

表1 DN Ⅲ期患者中医证候前十位频率（%）

2.4 DN Ⅲ期中医证候与尿RBP、NAG的相关分析DN Ⅲ期中医证候尿频与尿RBP、NAG 水平分别呈正相关（r ＝0.869，P＜0.01），（r ＝0.726，P＜0.01），散点图见图1，图2。

图1 中医证候尿频与尿RBP 相关性散点图

图2 中医证候尿频与尿NAG 相关性散点图

3 讨论

DN Ⅰ、Ⅱ期患者缺乏特异性症状，直到Ⅲ期才开始出现分子量各异的尿蛋白，据报道［2-3］，DN Ⅲ期患者肾小球损伤的临床特征主要是出现中分子尿蛋白—尿白蛋白（UAlb）；而肾小管功能损伤的临床特征主要是出现低分子尿蛋白和尿酶。近年来，尿RBP 和NAG是临床研究者倍受关注的早期肾小管损害指标。研究中医证候与肾小管损害指标的相关性，可为中医证候客观化研究提供依据。

3.1 DN Ⅲ期证候特点 DN Ⅲ期发生概率在前10位的中医证候依次为：腰酸软、双目干涩、口干、腰痛、疲倦懒动、口渴欲饮、手足麻木、健忘、尿频、下肢水肿。DN 早期多以气阴两虚为基础病理，其病位在肺肾，挟有痰湿、瘀血等病理产物。初期多有阴虚燥热，表现为口干、口渴欲饮，日久阴液耗伤，气随津脱，阴虚损及气虚，致气阴两虚，有疲倦懒动、乏力等症，阴虚燥热使体内阴液不足，血液亦亏少，肝主藏血，开窍于目，肝血相应不盈，目、筋、爪甲的滋润和营养作用减退，致两目干涩、视物昏花、手足麻木，此期多由DM 期的肺胃阴虚进展至DN 期的肾阴虚，肾为先天之本，肝阴根于肾阴，故常有肝肾阴虚，表现为腰酸软，健忘，腰痛等，肾气亏虚，肾气不固，则见尿频。

3.2 DN Ⅲ期尿RBP、NAG 水平评价 通常根据尿白蛋白排泄率对DN 进行分期，但随着对DN 病理的深化认识，近年来，大家已越来越关注肾小管损害的相关指标，甚至认为DN 早期尚未发生肾小球功能障碍时即存在肾小管功能损伤［4］。尿RBP 是肾小管损伤较为敏感的小分子蛋白，尿NAG 是肾小管损伤最先释放的一种尿酶，二者均是肾脏近曲小管受损的早期敏感指标。本研究结果显示：DN 患者尿RBP 及NAG 较正常值均有明显升高。

3.3 DN 中医证候与肾小管损害指标相关性分析 中医认为DN 属“消渴、水肿、尿浊”等范畴，病位在肾，以肾虚为主。中医藏象学说认为，肾主藏精，主水。肾主水是指肾脏有主持和调节人体水液代谢的功能，特别是尿液的生成与排泄更是依赖于肾中阳气的温煦气化，肾阳不足、气化失常就会引起水液代谢障碍，临床表现为水肿、尿频、夜尿频多等症。肾藏精则指肾具有摄纳贮存、封藏精气的生理功能，蛋白尿则是肾虚固摄无权、精微外泄之表现。DN 病机中，始终贯穿3 大病理要素：虚、水、瘀，而3 者相互交织，虚（脾虚、肾虚）为本，水、瘀、湿毒为标，本虚标实，正邪纷争。林兰等［5］发现早期DN 患者血浆同型半胱氨酸与中医证型有相关性，阴阳两虚证和阴虚热盛证差异有显著性。为进一步对DN 中医证候研究寻找客观化依据，课题组对DN Ⅲ期发生频率前10 位的中医证候与肾小管损害指标进行相关分析，结果显示，尿频与尿RBP、NAG 呈正相关，其他证候与其无相关性。RBP 与NAG 是反映肾脏近曲小管上皮细胞损害的指标，近曲小管的主要生理作用是重吸收功能，尤其是对水钠的重吸收，若近曲小管受损，则重吸收功能障碍，球-管比例失衡，水盐代谢失常，表现为尿液增多或水钠潴留。也就是说，肾小管损害指标与DN 中医病机中的“水”这一病理要素有一定联系。

4 小 结

4.1 创新点 发现DN Ⅲ期尿频与尿RBP、NAG 水平呈正相关，认为中医证候与早期肾小管损害指标的连接点在于“水”这一病理要素。

4.2 不足与展望 仅从DN 中医证候这一角度研究其与现代理化指标的相关性，有一定局限性，当进一步研究DN 中医证型、证素与肾小管损害指标的关系，从而为DN的分期辨治提供客观依据。

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