肺炎克雷伯杆菌所致肝脓肿并发血行播散性肺脓肿1例报告

赵永娟，王 静，王 野（吉林大学中日联谊医院呼吸内科，吉林 长春 130033）

肺炎克雷伯杆菌（K1ebsiella pneumoniae），又称肺炎杆菌，属革兰阴性杆菌，是常见的条件致病菌，常寄生于人体呼吸道、肠道和胆道内，当机体免疫力降低时，易引起感染[1]。而并发肺炎克雷伯杆菌肝脓肿及血行播散性肺脓肿的患者较少。近期发现多例此类患者，现将1例患者报告如下。

1 病历摘要

患者，女，53岁。主诉：发热半个月，气短3 d。现病史：缘于入院前半个月患者无明显诱因出现发热，最高体温达39.0℃，伴畏寒、寒战，发热无明显规律性，无明显咳嗽、咯痰，无气短、胸痛、胸闷及心悸，无明显头晕、头痛、意识障碍，无腹胀、腹痛、腹泻，无恶心、呕吐；自行服用“阿奇霉素、利君沙（具体剂量不详）”后体温降至正常，但此后再次出现发热，于诊所静点“左氧氟沙星（0.3 g，1次/d，共4 d）”后仍发热，3 d前出现气短，活动时胸痛，于外院行肺CT提示“双肺肺炎”，给予抗感染治疗（万古霉素等），上述症状未见缓解，于2012年6月19日以“双肺肺炎”收入我科。病程中，精神状态差，饮食差，无尿频、尿急及尿痛。既往史：自述既往曾因腰椎间盘突出行手术治疗，术后间断出现便秘症状；此次病程中发现糖尿病。入院时查体：T 37.3℃，P 110次/min，R 45次/min，Bp 133/85 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），口唇略发绀，呼吸急促，双肺可闻及弥漫性湿啰音，未闻及明显干啰音。腹软，无明显压痛、反跳痛、肌紧张。辅助检查：自带肺CT（2012-6-18）示：双肺见多发小片状高密度影，分布均匀，纵膈窗面积明显减少，双侧胸腔内可见弧形水样密度影。自带腹部CT（2012-6-19）示：肝内可见不均匀低密度影。携带胰岛素泵随机血糖为：7.1 mmol/L。肾功能示：尿素4.2 mmol/L，肌酐44.0 mmol/L。离子示：钠141.8 mmol/L，钾2.6 mmol/L，氯110.8 mmol/L，二氧化碳结合力21.8 mmol/L。血常规示：WBC 8.96×109/L，中性粒细胞84.4%，淋巴细胞10.4%，中性粒细胞7.56×109/L，PLT 88×109/L。D-二聚体定量1297.0 ng/ml。G-试验阴性。肝功能示：ALT 45 IU/L，TBIL 53.2 μmol/L，DBIL 9.0 μmol/L，IBIL 44.2 μmol/L，前白蛋白31.00 mg/L，总蛋白53.7 g/L，白蛋白20.1 g/L。尿常规示：酮体（+4），隐血（+2），葡萄糖（+4），尿蛋白（+）。动脉血气分析（2012-6-19）示：氧分压47 mm Hg，二氧化碳分压28 mm Hg。腹部彩色多普勒超声示：肝右后叶近膈肌可见8.2 cm×6.8 cm无回声，内透声极差，壁厚，血流信号不丰富，考虑肝脓肿可能性大。临床诊断：双肺肺脓肿、Ⅰ型呼吸衰竭、肝脓肿、2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、菌血症，治疗经过：入院后给予低流量吸氧；肝脓肿穿刺引流（病程中共引流出约550 ml黄色脓性液体），且行血培养、肝脓汁培养及痰培养均行培养及药敏检查；美罗培南（1.0 g，3次/d）联合奥硝唑（0.5 g，2次/d）治疗7 d；血培养、肝脓汁及痰培养均为肺炎克雷伯杆菌，超广谱β-内酰胺酶为阳性，对头胞哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、头孢匹罗、头孢吡肟、亚胺培南等敏感。结合药敏试验给予头胞哌酮/舒巴坦（3.0 g，3次/d）联合依替米星（0.3 g，1次/d）治疗7 d，后单用头胞哌酮舒巴坦抗感染治疗2 d，治疗期间同时给予化痰、舒张气道、补液、保肝、补充白蛋白、胰岛素调节血糖、对症支持治疗，患者状态明显好转，临床症状缓解，复查腹部彩超示：肝右叶可见3.9 cm×3.2 cm不均质回声，内可见小片状无回声，引流管位置良好、通畅。复查动脉血气分析示：氧分压71 mm Hg，二氧化碳分压33 mm Hg。患者呼吸系统病情平稳后转至外科进一步治疗肝脓肿，患者恢复良好。见图1～3。

图1 治疗前自带肺CT

图2 肝脓肿治疗前

图3 肝脓肿治疗后

2 讨论

肺炎克雷杆菌是条件致病菌，在抵抗力低下可引起感染，引起肺炎较多的是革兰阴性杆菌，其所致的肺炎占细菌性肺炎的1%～5%，平均为2%，在社区获得性和医院获得性革兰阴性杆菌肺炎中分别18%～64%和30%[2]。患者多为老年人或合并糖尿病、肝脏疾病等慢性疾病者，无基础疾病者较少见[3]。近年来其发生率明显升高，耐药性呈逐年升高趋势，尤其是多重耐药菌株的出现，导致院内交叉感染爆发，成为导致患者死亡的重要原因，肺炎杆菌肺炎的病死率较高，为20%～50%，尤其在酗酒者。此外当全身免疫力下降或存在胆道系统疾病时才能经血液循环或胆道进入肝脏，导致肝脓肿。近年来随着有效抗生素的广泛应用和人们生活水平的变化，细菌性肝脓肿的病因和致病菌都发生了变化。从病因学来说，糖尿病患者已成为细菌性肝脓肿的高发人群；从致病菌方面来看，总结近年来国内外文献报道肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿发生率逐年升高，逐渐取代了既往大肠埃希菌的地位。20世纪90年代，在台湾第一次报道了肺炎克雷伯杆菌所导致的化脓性肝脓肿，其常见于糖尿病患者，且易形成迁徙性感染。肺炎克雷伯杆菌已经成为亚洲国家引起肝脓肿的主要病原菌。2006年赵宗珉等研究发现肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿已超过大肠埃希菌，占据了第一位，这可能与糖尿病患者通常存在免疫缺陷，高血糖利于革兰阴性菌生长繁殖，并抑制白细胞趋化和吞噬能力进而极易发生感染有关[4-5]。患者血管内膜异常也易使肺炎克雷伯杆菌发生血源性播散。

中年女性患者，急性起病，以发热为首发症状，伴畏寒、寒战，逐渐出现气短，自带肺CT提示双肺弥漫性、多发性小片状密度增高影，以双肺外野为主，考虑影像学改变符合血源性播散特征。血源性肺部播散性病变是因皮肤外伤感染、痈疖、骨髓所致的败血症、脓毒菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎性反应、坏死；致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。经验性治疗应选择万古霉素等，但该患院外万古霉素治疗无效，且肝脏可见一不均匀低密度影，加之其糖尿病病史，考虑肝脏处致病菌经血源播散至肺导致双肺弥漫性改变。该患虽然否认糖尿病病史，但在此次病程中明确诊断为糖尿病，考虑血糖异常为导致肝脓肿发生的一个重要原因。此外患者曾因腰椎间盘突出行手术治疗后出现便秘，可导致肠道菌群移位，从而出现肝脓肿。患者病程初期寒战、高热等，为细菌感染的表现，但细菌性肝脓肿具有一般炎性反应的演变规律，根据其演变的不同阶段脓肿形成的程度不同，而有不同的影像学表现。随着病程的进展，腹部彩色多普勒超声、肝脏CT等均提示肝脏内有一低密度影，考虑为脓肿，经穿刺置管引流出脓汁进一步支持肝脓肿诊断。该患肝脓肿的特点：①糖尿病患者；②单发性脓肿及单一细菌感染多（肝脓汁培养及血培养均为肺炎克雷伯杆菌）；③局限于右肝；④超声检查提示病灶低回声，呈蜂窝状。上述改变为肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿的特点，从临床、细菌学、影像学均支持肺炎克雷伯杆菌为致病菌[5]。

随着该患病程进展，出现胸闷、气短、咳嗽等症状，肺CT提示双肺弥漫性、多发性小片状密度增高影，以双肺外野为主，考虑影像学改变符合血源性播散特征，可能与肝脓肿相关。痰培养结果证实为肺炎克雷伯杆菌，与肝脓肿为同一致病菌，进一步支持双肺肺炎为血源性播散所致。治疗上，在病原学尚不明确的情况下，先行脓肿置管引流术，给予美罗培南联合奥硝唑抗感染治疗。入院后根据血培养、痰液培养、脓汁培养结果及药敏试验应用敏感抗生素，调整为头胞哌酮舒巴坦联合依替米星积极抗感染治疗，同时给予营养支持等治疗，患者临床症状逐渐好转，体温降至正常，病情好转。

[1] 陈濒珠.内科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:63.

[2] 蔡柏蔷.呼吸内科诊疗常规[M].北京:人民卫生出版社,2004:222.

[3] 查云岚,梁永杰.肺炎克雷伯杆菌所致社区获得性肺炎1例[J].实用临床医学,2011,12(7):29.

[4] 赵宗珉,赵金满,万建华.肺炎克雷伯杆菌肝脓肿与非肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的临床比较[J].世界华人消化杂志,2006,14(16):1582.

[5] 李彤寰.糖尿病合并肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿的临床特点及误诊分析[J].临床肝胆病杂志,2009,25(4):266.