Wernicke 脑病的MRI 表现及临床相关因素分析

张春华

Wernicke 脑病，即Wemicke’s Encephalopathy(WE)，又称韦尼克脑病，由硫胺素缺乏(thiamine deficiency，TD)导致的急性神经精神综合征。Wernicke 脑病的典型症状为嗜酒背景、眼球运动障碍、共济失调、意识状态改变等“三联征”，但仅16%～38%的Wernicke 脑病表现上述典型症状并备明确诊断，但Wernicke 脑病的发病较少见，发病隐匿，加之不典型的临床表现，容易漏诊或误诊［1－3］，若不及时治疗，预后不良。近年来人们发现Wernicke 脑病的磁共振成像(MRI)表现具有特征性，在诊断方面有重要的临床意义，本文就Wernicke 脑病的MRI 表现及临床相关因素进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2009 年8 月至2012 年6 月入院治疗的Wernicke 脑病病患8 例，其中男5 例，女3 例;8 例均出现明显中枢神经系统症状。患者早期临床表现为头晕、嗜睡、表情淡漠、记忆障碍、共济失调、眼球震颤与眼球运动障碍的不同组合。排除肝性脑病、脑梗死、肺性脑病、低血糖休克及其他原因引起的旁中央丘脑病变。一般情况见表1。

1.2 方法［4，5］患者出现中枢神经系统症状接受MRI 检查的时间为2 ～9 d。采用GE Signa1.5T 超导型磁共振成像系统，8通道头颈联合线圈，所有患者使用头线圈，成像序列包括SE 序列，轴位TlWI:重复时间(repetition time，TR)490 ms。回波时间(echo time，TE)14 ms，T2WI:TR 为3 100 ms。TE 为96 ms。冠状位T2-Flair 序列:TR 为6 800 ms，TE 为125 ms，反转时间(inversion time，TI)为2500 ms 及扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)(b=0，b=900)。5 例患者行轴位，冠状位和矢状位增强扫描，对比剂为注射剂量为0.1 mmol/kg 的钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，扫描参数与平扫TlWI 一致，视野20 ～24 cm，层厚5 mm，间隔1 mm，矩阵256→256 或224×256，其中10 例加作FLAIR 成像检查。

1.3 治疗及随访诊断为Wernicke 脑病后立即给予大剂量Vit B，静脉或肌内注射治疗:首日200 ～500 mg，以后每日100 mg，辅助给与其他B 族维生素连续1 个月，慢性酒精中毒所致的Wernicke 脑病可伴镁缺乏，给与补镁治疗［6］，有出血倾向者给予凝血治疗［7］。随访期间每日给予呋喃硫胺300 mg、分次口服。

2 结果

2.1 8 例Wernicke 脑病病患的一般情况8 例Wernicke 脑病病患的男性居多，有饮酒史的病患占了Wernicke 脑病病患的一半以上。见表1。

表1 8 例Wernicke 脑病病患的一般情况

2.2 8 例Wernicke 脑病病患的MRI 信号异常累及部位8 例患者均显示累及双侧丘脑内侧和第三脑室，3 例显示侧脑室异常信号(占37.5%)。病灶T1WI 呈稍低信号。T2WI、FLAIR 与DWI 呈高/稍高信号。见表2，图1。

表2 8 例Wernicke 脑病病患的MRI 累及部位

图1 FLAIR 成像

2.3 随访情况6 例患者症候完全消失、MRI 病灶消失或病情稳定，1 例患者共济失调好转，但遗留有精神症状，1 例呈持续植物状。

3 讨论

Wernicke 脑病由Wernicke 于1881 年首先描述，由多种原因引起的维生素B1 缺乏或吸收障碍导致的代谢性脑病，一般发生在慢性乙醇中毒患者、胃肠道疾病、神经性厌食、妊娠剧吐等长期营养不良患者，虽然有发病率2%～3%的报道［8］，但确切的发病率目前还未有文献报道［9］。目前还没有特异性治疗方法，但早期应用维生素B1 治疗可以终止或改善疾病发展。维生素B1 是糖代谢过程中的辅酶，如果缺乏，可引起星形细胞谷氨酸转运下降，星形细胞功能的完整性受损，导致能量代谢障碍，脑内能量供应不足，局部乳酸堆积、酸中毒及氧化应激，干扰神经递质的合成、释放和摄取，损害神经细胞，造成中枢神经系统损害。由于不及时或误诊而导致患者不可逆的脑损害［10，11］。

本课题中报道的病例多为起病急或亚急性，累计的中枢神经系统的部位和严重程度不同，表现不同。如1 例深昏迷患者，双侧丘脑、下丘脑、中脑导水管周围灰质呈对称的T1WI 低信号，T2WI 稍高信号，增强后可见上述区域强化显示，尤其运动皮层区域明显。提示双侧丘脑内侧，侧脑室，第三、第四脑室底部，中脑导水管等周围脑组织和部分大脑皮质明显受累，病理表现可见水肿、坏死、脱髓鞘、少量神经元缺失、显著地血管肿胀和增生，以及血脑屏障损害;当临床病症未出现深度昏迷、强呕吐等，则病变部位多见仅分布于丘脑内侧，第三脑室和周闹导水管周围。处于浅昏迷的患者累及内侧丘脑、中间块、三脑室底、乳头体、中脑导水管周围等，FLAIR 成像双侧丘脑未见损害。1 例昏迷急性期间，T2WI 可见上述区域异常高信号，增强后可见强化，FLAIR 像可高信号地显示病变，DWI 病灶呈明显高信号。增强扫描后，中脑导水管区、乳头体和三脑室周围可见轻度强化;2 例嗜睡男性的双侧丘脑呈现对称的T1WI 低信号，T2WI、FLAIR 稍高信号，其中1 例嗜睡等轻度意识障碍的患者显示第四脑室底部轻度强化，提示颅脑中脑导水管周围与内侧丘脑轻度损害。经维生素B1 持续治疗后颅脑恢复的随访结果显示，发病的严重程度与预后明显相关:影像学异常显示中脑、脑桥、丘脑以及中脑导水管周围灰质等损害，伴随第三脑室的大范围的损害，预后不佳，此时中枢神经的损害呈现不可逆;仅内侧丘脑及侧脑室、第三脑室、导水管与第四脑室周围脑组织损害的患者恢复正常，提示中枢神经系统损害具有可逆性，但机制尚不明确。可见脑组织的损害是否累计大脑皮质可提示预后的情况。

对于酒精中毒和非酒精中毒的Wernicke 脑病患者其MRI的显示是否存在不同业内争议较多，Zuccoli 等［12］认为，与非酒精中毒的Wernicke 脑病不同，酒精中毒的Wernicke 脑病患者的小脑蚯部和乳头体的MRI 信号增强，信号差别的可能原因有2 点:(1)饮酒病患的小脑蚯部和乳头体对维生素B1 缺乏敏感。(2)饮酒病患的脑部的可能旧伤造成Wernicke 脑病发病的急性期感染［13］。但Hygino 等［14］认为酒精中毒和非酒精中毒的Wernicke 脑病患者其MRI 无显著区别，原因在于导致维生素B1 缺乏与酒精摄入与否无明显相关。本课题中1 例31岁有10 年酒龄的男性病患MRI 出现典型的小脑蚯部受损信号，提示小脑蚯部受损，但也不能证明酒精中毒和非酒精中毒的Wernicke 脑病患者的MRI 结果不同，因此进一步扩大病患观察例数，着重研究脑蚯部和乳头体的MRI 信号，对明确脑蚯部和(或)乳头体的可能损伤机制提供依据。

另外，有文献报道因Wernicke 脑病死亡病例除了丘脑内侧，中脑导水管周围组织，第三脑室周围出现异常信号，还可见桥臂、延髓、中脑背侧、海马区域和大脑皮层出现异常信号［15］。本课题中未出现死亡病例，但持续性植物状病患的存在病变范围广泛，同时大脑皮层存在异常信号，该部分的脑组织可能存在不可逆的损害，预后不容乐观。

因Wernicke 脑病的发病率较低，年轻医生接触的病例较少，经验较少，容易与其他脑部疾病混淆而误诊，表现不典型的Wernicke 脑病因大脑皮质、髓质、壳核、尾状核、小脑齿状核、红核、中脑顶盖、下桥脑被盖等多部位损害而造成临床表现复杂化，这种情况容易与胰腺脑病相混而误诊［16］。如果颅脑MRI检查出现非对称性中枢神经系统损害，如单侧丘脑内侧异常信号，伴随延(脊)髓的损害，同时给予大剂量的维生素B1 治疗无效，如眼征不能迅速恢复等，则胰腺脑病的可能性较大，立即进行针对性治疗。也有学者建议检测病患血清的维生素B1 水平，但仍需结合临床症状和影像学结果，否则仍然导致误诊［17］。

1 Ha ND，Weon YC，Jang JC，et al.Spectrum of MR imaging findings in Wernicke encephalopathy:are atypical areas of involvement only present in nonalcoholic patients?AJNR Am J Neuroradiol，2012，33:1398-1402.

2 Lough ME.Wernicke’s encephalopathy:expanding the diagnostic toolbox.Neuropsychol Rev，2012，22:181-194.

3 Luigetti M，Sabatelli M，Cianfoni A.Wernicke’s encephalopathy following chronic diarrhoea.Acta Neurol Belg，2011，111:257.

4 启勇译主编.磁共振成像鉴别诊断学.第1 版.沈阳:辽宁科学技术出版社，2007.96.

5 张文英.慢性酒精中毒所致韦尼克脑病的临床分析.基层医学论坛，2011，15:8-10.

6 Fidalgo-Navarro A，Vega-Villar J，Caminal-Montero L.Treatment of Wernicke encephalopathy.Rev Clin Esp，2012，212:372-373.

7 Pereira DB，Pereira ML，Gasparetto EL.Nonalcoholic Wernicke encephalopathy with extensive cortical involvement:cortical laminar necrosis and hemorrhage demonstrated with susceptibility-weighted MR phase images.AJNR Am J Neuroradiol，2011，32:E37-8.

8 逄利博，马林.韦尼克脑病的MR 诊断2 例.中国介入影像与治疗学，2009，6:197-198.

9 Zuccoli G，Pipitone N.Neuroimaging Findings in Acute Wernicke’s Encephalopathy:Reviewof the Literature.AJR，2009，192:501-508.

10 Zuccoli G，Pipitone N.MR Imaging:an increasingly important tool in the early diagnosis of Wernicke encephalopathy.AJNR Am J Neuroradiol.2012，33:E92.

11 王维治主编.神经病学.第1 版.北京:人民卫生出版社，2006.1521-1522.

12 Zuccoli G，Cruz DS，Bertolini M，et al.MR Imaging Findings in 56 Patients with Wernicke Encephalopathy:Nonalcoholics May Differ from Alcoholics.AJNR Am J Neuroradiol，2008，30:171-776.

13 Zhong C，Jin L，Fei GQ.MR Imaging of nonalcoholic Wernicke encepha

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14 Hygino da Cruz LC，Domingues RC，Vilanova I，et al.MR Imaging Findings in Wernicke Encephalopathy:Nonalcoholics May Be Similar to Alcoholics.AJNR Am J Neuroradiol，2010，31:E54-E55.

15 雷益，夏军，徐化剑，等.MRI 对非乙醇中毒性韦尼克脑病的诊断价值(附五例临床分析)中华神经医学杂志，2011，10:175-180.

16 钟春玖，费国强，金莉蓉，等.非酒精中毒性韦尼克脑病的诊断与误诊原因分析.中国临床医学，2004，11:693-697.

17 张贺，吴军，胡治平.非酒精性Wernicke 脑病的I 临床和影像学表现分析.医学临床研究，2008，26:908-912.