足毁损伤中软组织处理原则的研究

杨辉 马同敏 曹成明 梁辉 胡清勇

随工业及交通业的迅速发展，中前足的高能损伤越来越常见，造成的结果也越来越严重，往往造成足部毁损伤。足毁损伤的处理主要的难点在于软组织的处理，传统的处理方式为彻底清创，将可能不能成活的软组织一同清除，避免感染。此种处理方式虽在一定程度上减少了软组织感染的风险，但软组织清除过多，造成足部残端严重缺失，严重影响了患者足部的功能。本研究比较了传统清创组和分期清创组的3 个指标，探讨足部毁损伤中的软组织处理原则。

1 资料与方法

1.1 一般资料我科2005 年4 月至2012 年2 月共收治足毁损伤患者61 例，随机分为2 组，一组采用传统清创原则处理(传统清创组)，另一组采用分期清创原则处理(分期清创组)。传统清创组25 例，男20 例，女5 例;年龄21 ～51 岁，平均年龄(36±9)岁;机器绞伤15 例，重物砸伤10 例。分期清创组36例，男28 例，女8 例;年龄22 ～50 岁，平均年龄(35±10)岁;机器绞伤21 例，重物砸伤15 例。2 组患者年龄相似，差异无统计学意义(P ＞0.05);伤情相似，均为中前足毁损伤伴有粉碎性

骨折、缺损，肌肉、血管、神经、肌腱受到严重挫灭，损伤严重，创面不整齐、污染严重;均不伴有糖尿病等基础疾病。

1.2 方法

1.2.1 传统清创组:术中根据彻底清创的原则，将彻底挫伤坏死的组织全部清除，然后将怀疑术后可能坏死的组织全部清除，再根据软组织残留情况决定清除足部骨质的范围，闭合残端，骨折使用外固定架或克氏针简单固定。

1.2.2 分期清创组:术中仅清除彻底挫伤坏死的组织，对可能存活的组织全部予以保留，并根据此软组织范围决定清除足部骨质的范围，将骨折简单复位并使用外固定架或克氏针简单固定。根据软组织情况决定是否使用VSD 覆盖或行常规换药。视术后软组织的坏死情况分期清创，一般分2 ～3 次逐渐清除所有的坏死组织，闭合创面。

1.3 观察指标术后3 ～7 d 做细菌培养，统计细菌培养阳性率;统计创面闭合时间。

1.4 疗效评价标准比较伤后1 年AOFAS 踝-后足评分的优良率。优:90 ～100，良:75 ～89，可:50 ～74，差:＜50。

1.5 统计学分析应用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以±s表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组观察指标比较术后3 ～7 d 传统清创组细菌培养阳性10 例，分期清创组阳性16 例，差异无统计学意义(P ＞0.05)。闭合创面时间传统清创组14 ～38 d，平均(27±8)d，分期清创组总住院时间26 ～90 d，平均(49±17)d，差异有统计学意义(P ＜0.05)。根据AOFAS 踝-后足评分传统清创组优0例，良5 例，可15 例，差5 例，优良率20%，分期清创组优2 例，良17 例，可12 例，差5 例，优良率52.78%，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 2 组观察指标比较

2.2 典型病例

2.2.1 传统清创组:患者，男，45 岁，机器绞伤，整个足部毁损，术中清楚所有坏死及可能坏死的组织，使用VSD 覆盖，35 d 后创面闭合，但仅能保留后足，整个中前足均丧失。

2.2.2 分期清创组:患者，女，36 岁，机器绞伤，整个足部毁损，术中将骨折简单复位，使用克氏针内固定，仅将完全坏死的软组织清除，使用VSD 覆盖，经过3 次清创及VSD 覆盖后，足部肉芽饱满，使用游离植皮闭合足部创面。

3 讨论

3.1 足部毁损伤的定义现在无足部毁损伤的完整定义，本文对足部毁损伤尝试定义如下:足部毁损伤为高能量损伤所致，足部主要血管、神经和软组织广泛破坏，无法行断肢再植的状态。毁损伤大多伴有多发粉碎性骨折、脱位、骨缺损，肌肉、血管、神经、肌腱受到严重挫灭，损伤严重，创面不整齐、污染严重，其修复与功能重建面临巨大困难。一旦处理不当，截肢率相当高，给患者造成精神及躯体的双重打击，降低患者的生活质量。

3.2 足毁损伤的处理原则足为人体的负重部位，足的长短直接影响患者的行走质量及生活质量，故我们在治疗足毁损伤的患者中的原则应尽量保留足的长度和形态，最大的目的是恢复足部血液循环和感觉。依据此原则，术中的主要任务为保留软组织血运，术中对骨折处理需以软组织最小的代价获得比较满意的骨折脱位的复位及固定，对不能有效暴露的骨折可暂行闭合复位克氏针或外固定架固定，避免引起足部软组织血运的破坏，造成软组织坏死。

3.3 传统清创的误区在骨科医生进入专业学习开始，无论从书本还是老师教授，清创的原则就是清创一切可能坏死的组织，避免感染，此原则在一些软组织覆盖好的部位比如臀部、大腿等部位适合，但此原则忽视了人体组织再生的能力，在软组织覆盖差的部位比如手足，往往使软组织清除过于广泛，使肢体残留过少，影响手足的功能。本研究可证实只要引流通畅，保留一些可能坏死也可能成活的组织不会增加感染的机率，而且可以增加足的长度及功能。采用分期清创的方法，每次仅去除完全坏死的组织，而对可活可不活的组织予以保留，此种方法能够最大程度的保留足部软组织，减少软组织坏死的范围［1］，本文发现使用分期清创的方法术后相当部分挫伤皮肤仅浅表坏死，2 ～3 周后即有健康皮肤再生，或是挫伤严重的皮肤发生干性坏死，为其基地的肉芽生长营造了较好的局部条件，促进基地的肉芽再生，王宏川等［2］也有类似发现。

3.4 足毁损伤中软组织处理方式选择原则的探讨在本研究的结果中可以看到，传统清创的治疗方案可以减少患者住院时间及创面闭合的时间，因此对于一些家庭困难、老年人比较适用，可以减少住院费用，早期闭合创面，减少老年人的卧床并发症。分期清创的治疗方案可以获得较好AOFAS 踝-后足功能优良率，比较适用于年轻、家庭条件较好的患者，可以获得足部的比较好负重功能。

1 杨辉，马同敏，曹成明，等.中前足高能量损伤软组织预后危险因素的Logistic 回归分析.中国骨与关节损伤杂志，2012，27:764-765.

2 王宏川，庞贵根，马宝通，等.踝部开放性骨折的急症手术治疗.中华骨科杂志，2007，27:421-425.