左半结肠癌并发肠梗阻的手术治疗讨论
2013-11-09万里鹏覃艳琼
万里鹏 覃艳琼
1黄冈市中心医院胃肠外科,湖北黄冈 438000
2华中科技大学同济医学院附属梨园医院老年病科,武汉 430061
左半结肠癌并发肠梗阻的手术治疗讨论
万里鹏1覃艳琼2△
1黄冈市中心医院胃肠外科,湖北黄冈 438000
2华中科技大学同济医学院附属梨园医院老年病科,武汉 430061
结肠癌是一种常见的恶性肿瘤,在肠梗阻发病中占20%以上[1],而在这些发病患者中,有54%的患者是左半结肠癌[2]。结肠癌在发达国家的发病率较高,目前随着人们生活节奏的加快和生活习惯的改变,该病在我国的发病率也呈逐年上升趋势[3]。左半结肠癌容易引发肠梗阻,而该病无明显特点,发病为慢性,因此难以引起患者的注意,在临床方面也属于棘手病症之一。左半结肠癌并发肠梗阻的手术治疗存在一定的分歧,医学界尚无定论[4]。现阶段,随着外科手术的发展、抗生素在临床的广泛使用以及营养药物的广泛开发等,行Ⅰ期手术切除的比例在不断增加,对于其治疗效果,也是值得肯定的。现对2008年3月—2012年3月在本院接受治疗的30例左半结肠癌并发肠梗阻患者的资料进行回顾性分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2008年3月—2012年3月在本院接受治疗的30例左半结肠癌并发肠梗阻患者的资料进行回顾性分析,研究其手术方式及治疗效果。30例患者中,男16例,占50.33%;女14例,占49.67%。患者年龄最大为76岁,最小为31岁,平均年龄为(52.7±3.5)岁。患者临床表现为腹胀、腹痛、肛门停止排气、排便等,患者在患病20~48 h后入院。多数患者曾有黏液血便史。对患者进行直肠肛诊,没有触及肿块。患者经结肠镜检查,确诊为结肠癌,采用X线气钡双重造影灌肠检查,患者均表现出不同的症状。患者诊断结果有23例患者为腺癌,4例为黏液癌,3例为未分化癌。
1.2 手术方法
对于入院患者,首先经过一系列检查,确定患者的梗阻部位和引发梗阻的原因,然后采取相关的治疗措施进行救治。对于患者的病情,需要做进一步的检查。患者手术前,做必要的相关准备,纠正患者酸碱平衡失调,对胃肠行减压措施,抗生素配合处理。24 h内手术17例,24~48 h内手术9例,48~72 h内手术4例。30例患者中,有22例行Ⅰ期手术,5例行Ⅱ期手术,3例行永久性结肠造口术。
1.2.1 Ⅰ期手术 经检查分析后,22例患者采用Ⅰ期手术。手术前,检测患者有无肿瘤粘连,而侵犯较轻,探查肝、脾、淋巴结等器官,没有明显异常,因此行Ⅰ期手术。手术时,严格控制无菌操作。用常规方法切除阑尾,在阑尾的根部插入Foley管,选用荷包线扎紧。选用生理盐水5 500 ml左右,直到流出来的液体基本干净,没有粪渣。然后,选取甲硝唑500 ml混合庆大霉素24万单位进行灌洗。根据肿瘤切除手术标准,对患者行左半结肠切除或者直肠切除。常规的碘伏消毒后行端端吻合。在吻合口四周放置腹腔引流管,持续1周左右。患者每天扩肛约3次,持续4 d左右。禁食1周,给予营养治疗,同时予以抗生素治疗防止感染。
1.2.2 Ⅱ期手术 行Ⅱ期手术者,采取肠腔减压后,行急性结肠造口术,远端闭合。经过观察后,对患者再进行手术。
2 手术结果
30例患者中,22例行Ⅰ期手术,5例行Ⅱ期手术,3例行永久性结肠造口术;23例为腺癌,4例为黏液癌,3例为未分化癌。手术后,2例患者发生手术切口感染,1例发生吻合口瘘,经处理后治愈。
经治疗,所有患者均治愈出院。患者的发病原因中,癌肿占多数,当肠梗阻发生后,肠管高度膨胀,使得肠壁严重缺血缺氧,最终引发病症。见表1。
表1 手术治疗结果(n=30)
3 讨论
左半结肠癌并发肠梗阻是目前发病率较高的一种疾病[5]。左半结肠肠腔比较细,当肠内粪便由于水分被吸收后变得干硬,而左半结肠癌多数表现为浸润型,通常会引起环状狭窄,因此,对于左半结肠癌的临床表现,多数为急、慢性肠梗阻[6]。当左半结肠癌并发肠梗阻的时候,因为癌症肿块和回盲瓣的病理解剖方面的关系,使得症状类似于闭瓣型肠梗阻,长时间得不到治疗,容易导致结肠坏死、穿孔,严重情况下可引发腹膜炎,甚至引起全身感染中毒、水电解质紊乱、休克乃至死亡[7]。因此,该病症严重危害人类的健康,选取合适的治疗方法,对于保障人体健康有着积极意义。对于该病症的治疗方法,尤其是手术方法的选择方面,依然存在很大的分歧。关于手术治疗,需要结合临床资料,探讨是否适合手术,以及适合手术的具体条件。
左半结肠癌并发急性肠梗阻多数为机械性,需要及时治疗,否则容易引发结肠坏死、穿孔。患者住院后,经检查为左半结肠癌并发急性肠梗阻者,需要尽早进行手术。二十世纪八十年代,有学者介绍在手术过程中选取结肠灌洗的方法,效果较好,成功率较高。因此,随后的几年时间,很多学者开始逐渐的将研究目标转向Ⅰ期切除吻合术方面。有关资料表明,患者符合一定的条件后,就可以采取Ⅰ期切除吻合术。经过分析后,适合Ⅰ期切除吻合术的患者需要满足的条件概括如下:首先,患者需要有一个状况较好的身体,也就是患者全身状况表现良好,没有低蛋白血症和中毒症状;其次,患者发生肠梗阻的时间较短,肠管水肿、炎症等情况较轻。符合以上条件的患者,基本可以考虑采取Ⅰ期切除吻合术。手术时,配合适当的措施,防止手术并发症和切口感染,易于后期护理。手术后,及时给予合理措施,利于病情的治愈和患者状况恢复。手术时,要对患者行彻底的肠腔减压,进行肠道的抗生素灌洗,直到灌洗的水里面没有杂物。操作的时候,要防止污染的发生,做到无菌操作[8]。最后保持吻合口处的血运状况,避免张力产生。行吻合手术后清洗腹腔和手术切口,保持卫生。保持患者引流通畅。手术结束后,注意患者的肠蠕动行为,防止肠胀气等,配合处理方式,利于粪便的排泄。
对于左半结肠癌并发肠梗阻的治疗,传统的方法是进行分期手术。随着医学技术的不断进步,对于该病症的治疗方法出现了一些新的技术。目前研究较多的是Ⅰ期切除吻合术的使用。该方法的突出特点是其切除率较高,能够显著提高结肠癌患者的生存时间,对患者的生活质量和经济负担都有明显的改善。这样的理论和有关学者报道的相关临床资料是一致的。Ⅰ期切除吻合术的治疗,能够降低患者由于多次手术带来的痛苦,但患者存在以下症状时,建议选择分期手术[9]:①年老体弱的患者,或患者患有其他疾病不适合手术;②患者比较瘦弱,贫血、低蛋白,不能够接受手术治疗;③患者已经是结肠癌合并肠穿孔而且引发了弥漫性腹膜炎;④部分结肠癌变患者。患者选取分期手术时,要合理把握分期手术的手术时机。一般情况下,患者没有经过肠管准备,肠内粪便堆积,细菌滋生繁殖,腹腔感染的发生率较高。肠梗阻部位水肿、炎症,不适合吻合手术。当然,分期手术使患者失去了肿瘤切除的机会,患者需要经历多次手术,并且加重了患者的经济负担。
对于采用Ⅰ期切除吻合术患者,最重要的要防止手术并发症的发生。常见的并发症是在术后发生吻合口瘘,出现局部感染和漏粪。对于这种情况,要做到充分引流。采用三腔引流管引流,可以防止漏粪的扩散,降低感染的程度。三腔引流管可以对处理部位进行冲洗加压负吸引,多数患者可以在2~3周内治愈吻合口瘘,避免行结肠造口术。切口如经上述的处理,仍难以愈合,需要进行暂时性的结肠造口术,同时给予抗生素辅助治疗。当患者局部炎症、水肿等症状消失,全身营养得到合理改善后,选取适合时间,对患者进行造口关闭手术。
行手术治疗的患者,术后的处理也至关重要[10],要严密注意术后的病情变化,对于手术并发症需要严密观察。常见的并发症有腹膜炎,还有患者会出现肠外瘘等情况。必要的情况下,需要放置安全引流物,如引流不畅,患者切口感染无法愈合,则需要进行再次手术。
通过对左半结肠癌并发肠梗阻患者的手术讨论,希望能够为相关方面的研究提供参考。在医学的不断的发展过程中,相信对于该病症的治疗,会有一个更为科学的方法。
[1]张世军.左半结肠癌并发急性肠梗阻手术疗效观察[J].肿瘤基础与临床,2012,25(2):163-164.
[2]罗育青,袁阳春,林嘉瑜.左半结肠癌急性肠梗阻的两种一期切除吻合方法比较[J].中外医学研究,2012,10(2):1-2.
[3]冯伟,朱家胜.左半结肠癌急性肠梗阻的外科治疗进展[J].山东医药,2012,52(14):91-93.
[4]潘茂华.左半结肠癌并发急性肠梗阻42例行一期切除吻合术的临床观察[J].广西医学,2012,34(10):1394-1395,1414.
[5]马思平,张庆彤,王永鹏.左半结肠癌并发肠梗阻切除一期吻合的临床效果观察[J].四川医学,2012,33(6):981-982.
[6]李先锋.结肠癌并急性肠梗阻72例治疗分析[J].中国误诊学杂志,2012,12(7):1665.
[7]刘超,姚文平,任育传.老年结直肠癌并发急性肠梗阻外科治疗分析[J].中国临床研究,2012,25(8):779-780.
[8]潘留勇.急性左半结肠梗阻Ⅰ期切除吻合29例临床分析[J].现代诊断与治疗,2012,23(8):1185.
[9]胡晓伟,熊明涛.左半结肠癌并梗阻Ⅰ期手术切除吻合的治疗体会[J].中国当代医药,2012,19(1):176-177.
[10]刘晓彬.腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术术中及术后近期并发症的比较[D].吉林大学,2012.
10.3969/j.issn.1674-4616.2013.03.020
△通信作者,Corresponding author,E-mail:
2013-05-02