金钱大柴胡汤联合西药对改善单纯胆囊切除术后胆总管蠕动的临床观察

刘 磊 王建华 徐泽彪 谢良西

1陕西中医学院2012级中西医结合临床研究生，陕西咸阳 712046

2陕西中医学院第一附属医院肝胆外科，陕西咸阳 712046

3杞县中医院外科，河南开封 475200

4杞县人民医院外科，河南开封 475200

金钱大柴胡汤联合西药对改善单纯胆囊切除术后胆总管蠕动的临床观察

刘 磊1王建华2徐泽彪3谢良西4

1陕西中医学院2012级中西医结合临床研究生，陕西咸阳 712046

2陕西中医学院第一附属医院肝胆外科，陕西咸阳 712046

3杞县中医院外科，河南开封 475200

4杞县人民医院外科，河南开封 475200

目的观察金钱大柴胡汤联合西药对改善单纯胆囊切除术后胆总管蠕动的临床疗效。方法将本院肝胆外科治疗的70例单纯胆囊切除的患者随机分为治疗组和对照组各35例，两组均按外科术后西药消炎抗感染等常规治疗，治疗组在西药常规治疗基础上给予金钱大柴胡汤煎剂内服，通过测量压力变化、胆总管的扩张程度及症状改善情况，研究其功能特点，观察两组治疗后的总体疗效。结果治疗组Oddi括约肌的基础压、蠕动波幅、胆总管压力、胆总管的扩张程度等明显改善，治疗组总有效率为91.4％，对照组总有率为65.7％，治疗组疗效明显优于对照组(Plt;0.05)，差异有统计学意义。结论金钱大柴胡汤煎剂联合西药对改善单纯胆囊切除术后胆总管蠕动有很好的疗效，从而能明显缓解胆囊切除术后综合征(PCS)的症状。

金钱大柴胡汤； 胆总管蠕动； 胆囊切除术后综合征

胆总管由肝总管和胆囊管在十二指肠韧带内汇合而成，向下与胰管相汇合[1]。Burnett等利用放射线观察人胆总管有运动功能[2-3]。胆总管全长约7 cm，正常胆总管B超测定直径小于0.7 cm,起始段位于十二指肠上部上方，在十二指肠降部后内侧壁与胰管汇合，形成略膨大的肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头[1]。包绕胆总管，胰管末端及肝胰壶腹周围的这部分平滑肌统称为Oddi括约肌。现代研究值得注意有两方面：①切除了高功能的胆囊后，影响胆管系统压力的正常生理调节及胆汁的排泄功能，导致高张力Oddi括约肌运动功能紊乱引起的症候群；②胆囊切除术后胆总管代偿性扩张导致胆汁排泄动力异常[4]。实验研究[3]结果证实，胆总管绝不是单纯被动传输胆汁的管道，而具有收缩功能，胆总管中下段的收缩运动很可能是胆汁排入十二指肠的原动力。胆囊切除术后Oddi括约肌基础压升高，括约肌收缩波幅增强，收缩频率增加，导致胆汁排泄不畅，胆管内压力增高，胆总管代偿性扩张，并出现临床症状[5]。胆管系统的手术使植物神经功能紊乱引起胆总管下端括约肌痉挛及狭窄，引起大脑皮质机能的紊乱，影响胆管的运动功能，从而使胆囊切除术后综合征(post-cholecystectomy syndrome,PCS)的发病率升高。目前西医在这方面缺乏特效的治疗方法，中医药在这方面有一定的优势。2012年1月—2013年1月本院运用中医药治疗PCS 35例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将70例本院肝胆外科收治的行单纯胆囊切除术患者采用随机对照的方法，分为治疗组和对照组各35例。治疗组，其中男19例，女16例，年龄(45.5±7.0)岁，病程(7.8±4.0)年，开腹切除胆囊11例，腹腔镜切除胆囊24例，术后3个月出现PCS症状9例，术后6个月出现21例，术后9个月出现5例。对照组,其中男21例，女14例，年龄(43.3±5.0)岁，病程(8.3±4.0)年，开腹切除胆囊13例，腹腔镜切除胆囊22例，术后3个月出现PCS症状11例，术后6个月出现22例，术后9个月出现2例。两组病例在性别、年龄、病程、手术方式、术后发病时间等方面比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准与纳入标准

参照《实用中医消化病学》[6]相关诊断标准确诊：①胆囊切除术后3个月以上；②术后反复出现右上腹部或右胁部疼痛或闷胀不适感；③术后反复出现厌食、厌油腻、恶心、肠鸣、腹泻或便秘等消化不良症状；④发病前后已排除溃疡病、胃肠炎、肝炎、胰腺炎；⑤术后B超、CT复查未发现胆总管结石或胆管狭窄。患者必须有①、④、⑤项全部症状及②、③项部分或全部症状。单纯胆囊切除术前，取得患者及家属知情同意，签署知情同意书 。调查方式采取电话随访与医院门诊复诊活动相结合的方式，出院后1个月进行4次电话随访，从次月起每个月进行电话随访1次，随访期限为1年。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 术后输液，纠正电解质和酸碱平衡失调，预防和控制感染及内镜下处理等西药对症治疗，切口拆线后停用。

1.3.2 治疗组 在对照组相同治疗基础上，口服金钱大柴胡汤，其组方：柴胡12 g，生大黄(后下)10 g，大枣5枚，黄芩18 g，生半夏12 g，枳实24 g，木香12 g，白芍18 g，生甘草9 g，金钱草60 g，茵陈60 g，海金沙45 g，鸡内金30 g，郁金15 g,丹参15 g，莪术10 g，川芎10 g。上药加水400 ml，浸泡1 h，文火煎煮20 min，取汁，再加水250 ml，文火煎煮15 min，取汁，两次液体相混合至200 ml，每日1剂，早晚空腹温服100 ml。若同时配合针刺右侧胸6、7、8华佗夹脊穴，双侧阳陵泉为主穴，发热者加大椎，恶心、呕吐加中脘，腹胀、便秘或便溏者加天枢。各穴行平补平泄法，效果更好[7]。

1.4 评分标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[8]，拟定评分标准如下：①上腹或右胁部疼痛，不适程度难忍受,须服解痉止痛药为3分；可忍受,不服解痉止痛药，但影响情绪、工作为2分；上腹右胁下不适程度轻，不影响工作、情绪为1分；②上腹或右胁疼痛或胀闷不适1个月，每天均有发作为3分，1个月发作2周为2分，1个月发作1周为1分；③其他：ⅰ消化不良症状如纳差，厌油腻腹胀，恶心，腹泻，便秘；ⅱ口苦嗳腐；ⅲ情志不调腹痛胁痛或胀与情绪有关；ⅳ多虑易惊，失眠，烦躁易怒，胸闷善太息。ⅰ～ⅳ 项均有为3分，2项为2分，1项为1分。

1.5 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制订：痊愈：症状消除，各项检查正常，6个月内无复发，疗效指数≥90％；显效：症状和体征明显改善，各项检查正常，90％gt;疗效指数≥60％；有效：症状和体征改善，各项检查明显好转60％gt;疗效指数≥30％；无效：症状和体征无明显改善，各项检查无好转，疗效指数lt;30％。疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100％。

1.6 观测指标

B超、X线片及胆管造影检测胆总管运动状况和宽度，通过内镜采用灌注式高分辨多道胃肠功能测定仪进行Oddi括约肌及胆总管测压[9-10]。

1.7 统计学处理

2 结果

见表1、表2、表3。

表1 两组胆道系统压力测试结果及胆总管宽度分析

表2 两组总体疗效比较(n=35，例，％)

与对照组比较*Plt;0.05

表3 两组治疗后症状量化评分比较

Flt;F0.10/2，(34,40)=1.74,故Plt;0.01，方差相等

3 讨论

胆囊是胆汁的储存库，有调节胆管内压力的功能，胆囊有积极吸收体液减少胆汁容量的功能,能在一定程度上维持胆管内压力平衡。Oddi括约肌开放，胆汁排入肠道内帮助消化。胆囊切除后影响了胆管内压力的平衡,Oddi括约肌尚未开放时胆汁滞留在胆总管内，胆管内压力必然增高，影响胆总管下端的收缩运动，致使胆囊切除术后综合征的症候群出现。胆囊切除术后综合征主要是指胆囊切除之后，原有的症状未发生改变，重新出现新症状的症候群[11-13]，包括轻型而非特异性消化道症状(恶心、嗳气、腹胀等)和特异性胆管症状(右上腹痛、典型的胆绞痛、胆管炎等)，中医里归作“腹痛”、“痞满”、“胁痛”，主要病机是少阳受损，肝疏泄失职。术后胆气郁结不通，肝气不疏，则胆汁郁滞，郁而不通则痛，肝失疏泄，脾胃升降失职，故见纳呆、嗳气、恶心等症状。现代研究认为，原因可能是胆管系统的手术使植物神经功能紊乱引起胆总管下端括约肌痉挛及狭窄，引起大脑皮质机能的紊乱，影响胆管的运动功能，造成胆管内压力升高，胆汁引流不畅，排空迟缓，出现腹痛、消化不良的症状。PCS的发病率高，西医没有特效疗法，中医中药具有一定的优势。

金钱大柴胡汤有通腹泄浊，疏利胆汁的作用，只有胆总管蠕动正常，胆管通畅，正常排泄胆汁，才能使症状缓解。现代研究证明，柴胡、枳实、木香等能有效降低十二指肠张力，拮抗乙酰胆碱引起的胆管收缩；白芍、生甘草有很好的缓急止痛作用，金钱草、茵陈、海金沙、鸡内金等有很好的利胆排石，除湿祛黄作用。这些药物在一起能降低Oddi括约肌的张力和胆总管的压力，促进胆总管中下段的收缩样运动，而且这种收缩样运动可维持其张力，减轻胆总管因胆囊切除后胆汁瘀积所引起的过度扩张，使胆汁排出的流畅度增加，从而很大程度上降低了PCS的发生率。同时配合针灸，能增强胆管的功能，使胆汁排出通畅，因而可降低胆管内压力，缓解痛疼，减少感染及并发症，改善临床症状和体征。

中医临床的特色是辨证论治，胀痛明显者，加香附、厚朴、沉香等理气止痛；舌紫瘀血明显者加三七、乳香、末药、五灵脂、桃仁等活血化瘀；心烦失眠者，加黄连、夜交藤、酸枣仁、远志等；继发感染者，加金银花、野菊花、黄芩、蒲公英等。

金钱大柴胡汤联合西药对改善单纯胆囊切除术后胆总管蠕动有很好的疗效，能明显改善胆囊切除术后综合征的症状。

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ObservationontheEffectofJinqianDaChaihuDecoctionCombinedwithWesternMedicinetoImprovethePeristalsisofCommonBileDuctafterCholecystectomy

LIU Lei1,WANG Jianhua2,XU Zebiao3，et al

1ShaanxiCollegeofTraditionalChineseMedicine,Shaanxi，Xianyang712046,China

2DepartmentofLiverandGallbladderSurgery,theFirstAffiliatedHospital,ShaanxiCollegeofTraditionalChineseMedicine,Shaanxi，Xianyang712046,China

3DepartmentofSurgeryQiXianHospitalofTraditionalChineseMedicine,Henan，Kaifeng475200,China

ObjectiveTo observe the effect of Jinqian Da Chaihu decoction combined with western medicine to improve the peristalsis of Common bile duct after cholecystectomy.Methods70 patients with only cholecystectomy treated by our hospital of hepatobiliary surgery department were randomly divided into a treatment group and a control group，each group have 35 patients.The control group was given conventional anti-inflammatory treatment，based on the conventional western medicine treatment，the treatment group was given the Jinqian Da Chaihu decoction orally.The overall effect was observed by measuring the basal pressure of Oddi sphincter，peristaltic volatility，the common bile duct pressure，and dilatation of the common bile duct.ResultThe basal pressure of Oddi sphincter，peristaltic volatility，the common bile duct pressure，dilatation of the common bile duct in the treatment group was improved significantly，the total effective rate of the treatment group was 91.4％ and the control group total rate was 65.7％，the treatment group were significantly better than the control group(Plt;0.05).ConclusionJinqian Da Chaihu decoction combined with western medicine have a good effect for the treatment of post-cholecystectomy syndrome.

Jinqian Da Chaihu decoction；the common bile duct peristalsis；post-cholecystectomy syndrome

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.03.004

2013-04-19