360例儿童Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物调查分析

史 强，张 易，张艳菊

(首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045)

《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)规定，Ⅰ类切口手术通常不需预防用抗菌药物。《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政[2009]38号)进一步细化规定了预防用抗菌药物的用药指征、首次用药时机、术中追加用药条件、总预防用药持续时间。为了解我院Ⅰ类切口围手术期预防性应用抗菌药物情况，加强管理，现抽取我院Ⅰ类切口手术患者资料进行抗菌药物使用情况进行调查分析。

1 资料与方法

采取回顾性调查方法，随机抽取2009年9月至2011年8月我院出院Ⅰ类切口手术归档病历360份。Ⅰ类切口手术的认定依据《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ》中手术切口的分类标准，均符合以下条件:非孕妇或哺乳者;无全身感染性疾病，无发热，白细胞正常，中性粒细胞分类无异常;无严重心、肺、肝、肾功能障碍;手术区无炎症病变;无明显贫血、低蛋白血症、糖尿病或经处理后指标基本正常者;围手术期抗菌药物使用药物使用均为预防性用药，术后未发生切口感染。用药合理性评判标准依据据《指导原则》《围手术期预防应用抗菌药物指南》、卫办医政[2009]38号文件的合理用药评价标准，从用药指征、药物选择与用药时间3个方面进行判断。

2 结果

2．1 一般情况

360份病历中，患者 男 253例(70．28%)，女 107例(29．72%);年龄 0．08～14．23岁，平均 3．08岁;住院时间 2～24 d，平均 6．3 d;手术持续时间 0．5 ～2．5 h。

2．2 用药情况

360例患者均采用静脉滴注途径给药;Ⅰ类切口手术平均使用天数为4．1 d。预防用药开始时间及术后持续用药时间见表1，抗菌药物应用种类见表2，药物联用情况见表3。其中，二联用药联用品种多为头孢菌素+β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素+硝咪唑类药物联用，三联用药多为头孢菌素+β内酰胺酶抑制剂+硝咪唑类药物，在腹腔手术中应用较多。

表1 抗菌药物使用率及用药时间

表2 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物情况(例)

表3 抗菌药物联用情况

2．3 合理性评价

从用药指征、药物选择、用药时间3方面评价，见表4。

3 讨论

我院Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率达到95．83%，远高于卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》中清洁手术预防使用抗菌药物不得超过30%的标准，说明我院在预防性使用抗菌药物方面存在用药指征过宽的问题。我院为儿童医院，患儿生理功能和免疫系统尚未发育成熟，一旦发生感染，后果较严重，为了规避风险和减少不必要医患纠纷，临床依赖性和习惯性地使用抗菌药物。但盲目地使用抗菌药物会增加治疗成本、增加药物不良反应的发生率、增加细菌耐药发生率。

表4 抗菌药物预防性应用合理性评价[例(%)]

Ⅰ类切口手术为清洁手术，通常不需要预防用抗菌药物，更不主张联合用药[1]。引起Ⅰ类切口手术部位感染的病原菌以革兰阳性球菌为主，如需使用抗菌药物预防感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，第3代头孢菌素并不比第1代头孢菌素更具优势，而且费用较高[2]。本次调查显示有155例(43．06%)使用了第3代头孢菌素预防术后感染，说明我院存在抗菌药物起点过高的问题。另外，也不宜使用大环内酯类药物(抑菌剂)做为预防性用药。

本次调查中，抗菌药物联合用药多为二联用药，三联用药多为头孢类药物+舒巴坦+甲硝唑，抗菌药物联用可以扩大抗菌谱的范围，延缓或减少耐药性的产生，但如盲目联用，则适得其反，《指导原则》规定，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。本次调查发现如疝囊高位结扎术和睾丸固定术等手术使用头孢菌素与硝基咪唑类药物联合应用。虽然硝咪唑类药物有较好的抗厌氧菌作用，但并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术容易发生厌氧菌感染，其他部位手术一般不必联合使用硝咪唑类预防感染。这种不合理用药现象在其他文献也较为普遍[3]。

预防性使用抗菌药物，给药时间是关键。《指导原则》规定，术前0．5～2 h内，或麻醉开始时首次给药，有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。用药时间过早，药物被机体代谢，血药浓度降低，难以达到预防感染的目的，且易造成细菌耐药性的产生，而术后给药因错过细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果。术后48 h未感染的切口，再继续使用抗菌药物已无必要，术后长时间用药并不能降低伤口感染率，只会增加医院感染的机会，加重患者的经济负担，有时还可能掩盖术后感染的临床表现[4]。本次调查中术前给药时间不合理及术后给药时间过长是不合理用药的突出表现，各占到总病例数的33．06%和31．11%，说明还应严格控制Ⅰ类切口手术预防用药作为抗菌药物合理使用的重点，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。

Ⅰ类切口手术预防用药的合理使用是医院医疗质量监控的重要环节，临床应严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物儿科临床合理应用指导原则意见》来规范儿科抗菌药物的合理应用，并加强临床药学工作，充分发挥临床药师的作用，积极开展儿科抗菌药物的分级管理、使用率和联合用药的监测，降低细菌耐药性的发生，尽量防止耐药菌的产生，减轻患儿家长经济负担。

[1]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会．围手术期预防应用抗菌药物指南[J]．中华外科杂志，2006，44(23):1 594－1 596．

[2]张 丽，翟所迪．Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防应用的调查[J]．中国临床药理学杂志，2009，25(1):70－72．

[3]孙 薇，刘 冬，贾艳艳，等．Ⅰ类切口预防使用抗菌药物不合理现象分析[J]．中国医院药学杂志，2011，31(13):1 145－1 147．

[4]刘风阁，陈惠清，高 青，等．外科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用调查结果分析[J]．中华医院感染学杂志，2011，21(8):1 639－1 641．