门急诊药房咨询窗口工作实践分析

钱先中，杨积顺，金惠静，陈 超，徐立平

(中国人民解放军100医院药械科，江苏 苏州 215007)

随着我国医药卫生体制改革的进一步深化及患者法律意识的逐渐增强，用药安全性越来越受到重视，为患者提供优质的药学服务逐渐成为医院药房工作的重点。我院门急诊药房为此专设药物咨询窗口，开展药物咨询服务。现对本院门急诊药房咨询窗口的工作现状进行分析，总结经验，以提高服务水平。

1 资料与方法

收集2011年11月至2012年10月门急诊药房咨询窗口工作记录1 250张，对咨询对象、对象特征、对象咨询的项目与内容等进行统计和分析。

2 结果与分析

2．1 统计结果

结果见表1至表3。

2．2 结果分析

2．2．1 咨询对象

在所有咨询记录中，患者及其家属为主要咨询群体。他们主要以现场咨询为主，因为门急诊药房发药窗口人流量较大，药师在短暂的发药过程中不可能详细交待用法用量、注意事项等。在咨询者性别上，男女比例约为3∶7，女性咨询居多，可能与其自身的生理特征、对药物比较敏感等因素有关。医务人员主要以电话方式咨询。医生主要咨询新进药品的用法用量、药品供应情况、是否在医保范围、药品的包装规格等信息。护士主要咨询药物的配伍禁忌、不良反应等信息，如葡萄糖酸钙针是否可以和头孢曲松钠同瓶输液，氟罗沙星能否使用氯化钠注射液做溶剂等。

表1 咨询对象身份及构成(n=1 250)

表2 患者及家属年龄分布及构成(n=978)

表3 患者及家属咨询内容分类及构成(n=978)

在咨询的患者及其家属中，以大于55岁的中老年人为主，许多中老年患者患有高脂血症、糖尿病、支气管炎等，需要长期服用药物，而多数药物对肝、肾功能有一定损害，因此他们特别关注药物的性质，迫切需要药师帮助他们正确理解药品说明书，保证用药安全、有效[1]。中老年人咨询较多还与以下原因有关:服药品种多，依从性差，门急诊患者中中老年占多数;老年人的器官功能减退，比年轻人更易出现药品不良反应和相互作用等。年轻患者咨询主要原因:首次到医院就诊、进口药与国产药差别、同种药品医院与药店的差别等。小于18岁咨询者主要是关心药品的禁忌证，还有部分是学生和在外务工年轻未婚女性，询问人流对身体的影响等，这应引起相关部门的重视。

2．2．2 咨询内容分析

药物服用时间:在咨询内容中有30．88%是咨询药物服用时间，虽然发药窗口药师给每位患者的每种药品盒子上都注明了“一天×次，一次×片”，但患者常不满足简单的用药交待，他们更关心具体什么时间段服药。首先，我科在咨询窗口醒目位置张贴1张一些特殊服用时间的意义，如空腹，指清晨未进食前30～60min;饭前，即在进餐前30～60 min;饭时，即饭前片刻或饭后即服;饭后，即在进餐后15～30 min;睡前，睡前15～30 min[2]。同时也将这些内容打印成宣传单供患者取阅。机体的生理和病理状态与给药时间有密切关系，有些药物的确需要在特定时间服用，既可提高药物的治疗效果又可减少不良反应。如肾上腺皮质激素的分泌具有昼夜节律性，在每天的上午7:00～10:00分泌最旺盛，故在早晨6:00～8:00服用效果最好，不良反应最小，还可避免导致肾上腺皮质功能下降，甚至皮质萎缩[3]。平喘药氨茶碱的治疗量与中毒量很接近，临床规定必须进行血药浓度监测，早晨7:00服用效果最好，毒性最低，而其他平喘药以临睡前服用效果最佳，这是因为凌晨0～2:00是哮喘患者对诱发支气管痉挛的乙酰胆碱和组胺反应最敏感的时间，即哮喘的高发时间。胃促动力药莫沙必利、多潘立酮等饭前15～30 min服用有利于促进胃蠕动和食物排空，帮助消化。比沙可啶肠溶片(便塞停)需要晚餐后服用，因为缓泻药服用后10～12 h起作用。维生素B2特定吸收部位在小肠上部，餐后服用可延缓胃排空，使小肠充分吸收。药物何时服用是根据药物在体内的吸收、代谢特点，药物与食物的关系及药品不良反应等多种因素来决定的。掌握正确的服药时间是保证药物治疗效果的关键要素之一，也是提高患者依从性的重要措施。

药物用法用量:咨询药物用法用量的主要是针对特殊剂型，如铝碳酸镁片(达喜)是咀嚼片，需要嚼碎服用;阿司匹林泡腾片(巴米尔)属泡腾片，需将药片放入半杯温/冷开水中溶解后服用;浓替硝唑含漱液属于口腔科抗厌氧菌药，不可直接服用，应在50 mL温开水中加入本品2 mL，口腔中含漱1～2 min后吐弃;草珊瑚含片应在口腔里慢慢溶化，不应整片吞下，溶化后短时间内不应喝水及进食。克拉霉素缓释片、硝苯地平控释片(拜新同)等药品服用次数比相应的普通剂型少，这是由于控、缓释制剂是一种特殊剂型，服用后能在较长时间内持续释放药物以达到延长药效的目的，所以服药次数减少。

药品不良反应:有的药品说明书对不良反应介绍得较多，且多为专业术语，患者看了易产生恐惧心理而不敢服用，对于这部分患者应帮助他们理解说明书的真正含义。有的不良反应是发生在药物联用时，单用一种药物不会发生;有的不良反应是发生在有某种疾病基础上的;许多不良反应有个体差异。以打消患者的顾虑，使他们能积极参与药物治疗。有部分患者不识字或没有阅读说明书就来询问某药是否有不良反应时，应提醒患者可能会出现的常见不良反应，怎样识别这些不良反应，可能持续多长时间，不良反应的严重程度，应采取的措施。一般应提醒患者最危险的或最常见的不良反应[4]。

药物品名、品种及价格:伴随制药企业的激烈竞争，药品的品名、品种和剂型不断增加，同时众多药物具有通用名、化学名、商品名、别名等，使患者选择时无所适从。通用名是国家药典或药品标准采用的法定名称，其特点是通用性，不论何处生产的同种药品都可用的名称。通用名在一定程度上反映出药物的主要化学成分，如阿司匹林、吗啡、单硝酸异山梨酯等。商品名又称商标名，许多生产厂家为了树立自己的形象和品牌，往往给自己的产品注册商品名，以示区别。通用名具有强制性和约束性，凡上市流通的药品必须标注其通用名但可以没有商品名。药品别名，主要是由于一定历史原因造成某药物曾在一段时间使用过的名称，是药品的习惯用名，又称为别名、曾用名，也是不规范的名称。如对乙酰氨基酚为通用名，扑热息痛为别名;如泰诺、百服宁等是商品名;诺氟沙星的别名就是氟哌酸等。一种药品有多个名称不仅增加药师的工作量还会给患者造成不便，有时甚至危及生命，如有患者打电话急询，自己急需服用消心痛，但不知道是哪一个药，原来患者手上有硝酸异山梨酯和阿司匹林等几个药，包装相似，但均未注明消心痛字样。

药物相互作用:患者咨询的药物相互作用涉及到药物与药物、药物与食物相互影响。有些老年人因患多种疾病，同时使用多种药物，相互作用的概率也就随之增大。特布他林片与茶碱类合用，可增加松弛支气管平滑肌的作用，但心悸等不良反应也增加;四环素类、诺氟沙星(氟哌酸)可与含钙、镁、铝、铋、铁类药物生成一种化合物，影响吸收。药物与食物的影响很容易被患者忽视，咨询的人相对较少，药师也根据使用的药物与患者可能有的生活习惯进行了提醒:饮酒可使别嘌醇、苯妥英钠、地高辛等疗效降低，增加甲硝唑、阿司匹林等药品不良反应发生的概率。喝茶对药物的影响:茶叶中含有大量的鞣酸、咖啡因、儿茶酚、茶碱，大环内酯类抗生素如罗红霉素与鞣酸相结合而影响抗菌活性;茶叶中茶碱可降低阿司匹林的镇痛作用。吸烟可减少对胰岛素的吸收，降低胰岛素的作用;也可破坏维生素C的结构，使血液中的维生素C浓度降低;可延缓胃溃疡的愈合，加重出血[5]。

药物贮存及有效期:药品的贮存正确与否关系到患者的用药安全，患者应明确低温、冷藏、避光、干燥等贮藏条件的意义，我们在窗口的醒目位置也张贴了解释。保存不当容易发霉、潮解等，造成药品浪费、药效降低，进而变成毒性药品，甚至危及生命，如急救药品硝酸甘油片需要遮光，密封，在阴凉处保存，保存不当很容易失效;重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊等需要2～8℃冷藏，有的患者误以为温度越低越好，放入冰箱的冷冻室。未开瓶使用的胰岛素应在2～8℃条件下冷藏、密闭、避光保存，已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温(最高25℃)保存最长4～6周(Novolin R，N，30 R注射液为6周，其他注射液为4周)[6]。药品保存应记住避光、避湿及避热三原则，如果药师未特别叮嘱，或药品说明书上无特别贮存说明，最好把药品放在干燥且阴凉的环境。药品有效期是指该药品被批准的使用期限，表示该药品在规定贮存条件下能够保证质量的期限，药品的正确贮存是保证有效期的前提。过了有效期的药品，一律不能再用。

有无药品:有的长期服药的患者知道自己买什么药，打电话询问是否有药;还有的患者在别的医院看病拿的药品用完以后，照着药盒到我院开药，对于这种情况，药师需要看清楚药盒再回答，因有的患者要求必须完全相同的药品，包括厂家、规格等均相同，有的患者则可以用相似的药品代替，以免产生纠纷。

3 体会与建议

3．1 体会

药物咨询是医院药学的重要组成部分，是药师对安全、有效、合理用药宣传和指导的一个重要途径，通过咨询工作使患者掌握科学的服药方法，获得新的用药知识，增强对药物治疗的信心;加强了医生、护士、患者、药师的接触和沟通，提升了药师在药物治疗中的作用与价值，也可赢得医、护、患的信赖与尊重。同时对药师也提出了新的要求和挑战。

药物咨询涉及的内容广泛，要求药师不仅要有扎实的专业知识，还要熟悉药品管理的法律法规，必须定期加强继续教育和专业知识更新，才能确保咨询的有效性和科学性。在咨询过程中，药师态度要诚恳、热情，专心倾听患者陈述，认真、耐心回答问题，可达到增进信任、改善医患关系的目的。定期组织药师交流咨询服务技巧与心得，以进一步提高咨询服务的质量与水平。同时在咨询窗口安装意见箱，接受患者和医务人员的监督、投诉与建议。

咨询过程中也要注意技巧与方法。首先，药师要自信，敢于对自己的答疑负责。回答问题时，多用确定性语言，少用模棱两可的词语。自己不了解、不熟悉的问题，不要想当然地回答，以免误导患者甚至造成严重后果。此时，应参考有关文献资料，不能当场回答的可以要求咨询者留下联系方式方便事后告之。其次，对学术上有争议的问题，应以具有法律效力的文献资料如药品说明书、新编药物学、临床用药须知等作依据，以减少或避免纠纷。

发药窗口药师需加强责任心。如锡类散的用法，发药的同时就应交代清楚，不需要患者再到咨询窗口。如高锰酸钾片非口服，浓替硝唑含漱液需稀释后含漱等使用方法特殊又容易使患者误用的药物必须张贴用法后再做交代。发药窗口和咨询窗口工作要分工明确，药师也应定期流动与交流。

3．2 建议

通过几年咨询工作的开展，我科的工作模式实现了由传统的保障供应型向技术服务型为主的转变。一方面，促进了药师专业水平和业务素质的提高，体现了药师的自身价值，促进了药学学科的发展，使药学服务与临床医疗有机结合在一起;另一方面，促进了医患关系的改善，提高了医院的合理用药率和患者对医院的满意度。就咨询工作过程中出现的问题提如下建议。

改咨询窗口为咨询室:咨询中多半是年老体病患者或部队老干部，让其站在窗外不方便，尤其是冬夏冷热季节、咨询时间较长的患者。让患者“走进来”不仅有利于更好地交谈、记录，也拉近了距离，更体现了以“患者为中心”服务模式的内涵。咨询室配备必要的空调、椅子、饮水装置、合理用药宣传资料、药讯(月刊)等。

开展过期药品回收工作:所谓过期药品，是指超过药品规定的有效使用期限，产品质量处于不稳定阶段的药品，也包括由于各种原因，虽未过期，但丧失了药效的药品。现在很多家庭有药箱，难免有过期药品，过期药品变质过程十分迅速，不但有效成分下降，还会产生其他有害物质。应妥善处理好过期药品，几年前我市药监局指定全市32家信誉良好、资质过硬的大药房定点回收药品，市民可定期把药品送到药店，由药店负责登记，每过一个阶段后再交至药监局，由药监局负责统一收集，统一销毁。我院目前还不是回收点，应努力创造条件争取。回收过期药品不仅解决了患者的安全隐患，而且对社会安定与环境保护都有积极意义。

定期开展知识讲座:由门急诊药房主办，参加人员包括患者及其家属、医务人员等，内容可以是健康教育、心理咨询、家庭治疗、康复指导服务等，逐步改变医院药师即为“营业员”的形象。对于特殊群体如卧病在床、路途遥远的可上门为其排忧解难。随着家庭医生责任制、临床药师等制度的诞生，要求医院药师应用药学专业知识向公众(含医务人员、患者及其家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，包括药物选择、药物使用知识和信息，以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善和提高人们生活质量的理想目标[7]。所以药师应当把自己的工作重心逐步转移到以药物咨询为窗口、以公众为中心、以服务为内容、以健康为目标上来。

[1]岳德永，杨忠英，王 俊，等．门诊312例药物咨询构成帕累托图分析[J]．医药导报，2010，29(3):409 －411．

[2]吴永佩．医药综合知识与技能[M]．北京:中国医药科技出版社，2000:28．

[3]钱先中，杨积顺，陈 超，等．药品调剂中做好用药交代的措施[J]．解放军医药杂志，2012，24(10):56．

[4]杨耀芳．开展用药咨询答疑是药师的职责[J]．中国药师，2004，7(12):985．

[5]孙利华．药学综合知识与技能[M]．北京:人民军医出版社，2007:31－33．

[6]陈新谦，金有豫，汤 光．新编药物学[M]．第17版．北京:人民卫生出版社，2010:652．

[7]胡晋红，蔡 涛．药学服务的量化管理[J]．中国药师，2002，5(7):427－431．