某院静脉用药调配中心不合理用药医嘱分析

陈 辰，刘 圣，徐维平，夏 宏

(安徽省立医院，安徽 合肥 230036)

在药物治疗中，静脉给药因起效快、生物利用度高而被临床广泛应用。据统计，在我国住院患者的治疗方式中，静脉给药的比例高达70%以上，而国外仅为20% ～30%[1]。由于临床一些用药习惯和经验，加之药品种类繁多，导致静脉用药存在着一些不合理现象，严重影响临床治疗效果及增加药品不良反应，造成了严重的经济损失[2]。我院是一家综合性三级甲等医院，静脉用药调配中心(PIVAS)于2010年5月正式运行，并有临床药师负责住院患者静脉用药医嘱的合理性审核。为了促进临床用药的有效性及安全性，对我院2012年1月至12月不合理静脉用药医嘱进行整理及分析，现报道如下。

1 资料与方法

从我院计算机信息系统中调取2012年1月至12月住院患者静脉用药医嘱共计915 492份，采用PASS合理用药临床药学工作站，依据《新编药物学》《静脉药物配置中心实用手册》《注射药物相容性手册》和药品法定说明书等相关资料，并以相关文献报道作为参考，对调取的医嘱进行合理性分析。

2 结果与分析

2．1 统计结果

在审核的915 492份医嘱中，不合理医嘱为4 803份，占总审核医嘱的0．52%，主要表现详见表1。

表1 我院2012年不合理静脉用药医嘱分析

2．2 分析

2．2．1 用药剂量不合理

药品法定说明书对药物用量作了明确规定，一些临床医生往往根据长期用药习惯及自身经验，或是只追求疗效而忽略了药物的毒副作用，导致药物超剂量使用。超剂量用药不但造成药品浪费，更主要会使药物在体内蓄积，增加药物的毒副作用。在用药剂量不合理的医嘱中，主要表现为药物的超剂量使用，尤其是老年人和儿童。在本次调查的不合理医嘱中，超剂量用药占27．44%，主要表现为抗生素和中药注射剂的超剂量使用。

抗生素:临床上部分医师错误认为给药剂量越大，疗程越长，疗效越好，并没有考虑到抗菌药物实际情况和患者个体差异，盲目超剂量用药，会导致药物不良反应增多。抗生素的超剂量一般表现为单次剂量超量和1日总剂量超量。单次给药超剂量的情况如0．9%氯化钠注射液250 mL+头孢硫脒4 g，1日2次，说明书规定该药1次剂量为2 g;1日总量超剂量的情况如0．9%氯化钠注射液250 mL+头孢呋辛钠3，1日2次，说明书规定该药成人1日1．5～3 g。还有单次剂量和1日总剂量均超量的情况，如0．9%氯化钠注射液100 mL+头孢哌酮钠他唑巴坦钠4．5 g，每8 h 1次，说明书规定该药成人用量为每次1．125～2．25g，每8 h或12 h静脉滴注1次。抗生素超量应用不仅使细菌的耐药菌株增多，导致抗菌治疗越来越困难，而且使药物的毒副作用增加，严重危害患者的健康[3]。

中药注射剂:传统上认为中药的作用缓和，毒副作用小，剂量偏小等，因此经常出现医师加大剂量使用中药注射剂的情况。例如5%葡萄糖注射液250 mL+灯盏花素150 mg，1日1次，说明书规定该药用于静脉滴注时，1日1次，一次20～50 mg;5%葡萄糖注射液250 mL+注射用血塞通0．4 g，1日1次，而说明书规定该药用于静脉滴注时，1日1次，一次200～400 mg;0．9%氯化钠注射液250 mL+复方苦参注射液30 mL，1日1次，说明书规定该药用于静脉滴注时1日1次，一次12 mL。随着中药注射剂应用的日益增多，近年来其在临床中出现的药物不良反应的报道也增多，其中超剂量用药是导致中药注射剂不良反应的主要原因之一[4]。有研究表明，随着中药注射剂药物浓度的增加，不溶性微粒数也随之增多[5]。因此为保证中药注射剂的安全使用，临床医师应严格控制药物剂量。

其他药物:除抗生素和中药注射剂外，其他药物也存在着一些超剂量使用现象。如0．9%氯化钠注射液100 mL+盐酸氨溴索90mg，1日2次，说明书规定该药用于静脉滴注时1日2～3次，1次15 mg，严重病例可增至每次30 mg;0．9%氯化钠注射液100 mL+盐酸纳洛酮10 mg，1日1次，说明书建议该药剂量不超过4mg;5%葡萄糖注射液250 mL+水溶性维生素2支，1日1次，说明书建议该药每日1支，而且人体1天只能吸收1支的剂量。

2．2．2 溶剂不合理

选择不合理:药物配制成溶液后，常受其所用溶剂的影响，在一定时间内发生理化性质的改变，影响成品输液的质量，因此溶剂的选择与药物稳定性、临床疗效及药物不良反应有着密切关系。本次调查的不合理医嘱中，溶剂选择不合理占24．82%，如5%葡萄糖注射液250 mL+阿莫西林克拉维酸钾1．2 g，阿莫西林克拉维酸钾在葡萄糖溶液中极不稳定，且葡萄糖含量越高，其含量下降越快;在10%葡萄糖注射液中3 h后，阿莫西林的含量只有原来的71．75%，而克拉维酸钾含量下降的更快，只有原来的12．31%，该药在0．9%氯化钠注射液中相对稳定[6]，因此阿莫西林克拉维酸钾不宜选用葡萄糖溶液作为溶剂;5%葡萄糖注射液250 mL+乳糖红霉素，5%葡萄糖注射液的pH为 3．5～4．5，当与乳糖红霉素混合后，混合溶液的pH为4．2～4．8，当混合液pH小于5～6时，在室温下放置时其药效会大幅降低，因此乳糖红霉素应选择与其水溶液pH接近的0．9%氯化钠注射液作为溶剂。但应注意在加入0．9%氯化钠注射液前应先用灭菌注射用水溶解，以避免盐析现象的发生[7]。随着中药注射剂的发展，其在临床的应用也日益广泛，溶剂选择不合理的情况也经常出现，如0．9%氯化钠注射液250mL+舒血宁，0．9%氯化钠注射液250 mL+丹红，由于舒血宁、丹红等多数中药注射剂偏酸性，与0．9%氯化钠注射液配伍发生盐析作用，易产生不溶性微粒，因此多数中药注射剂宜选择葡萄糖溶液作为溶剂。但也有少数例外，如灯盏细辛、复方苦参、血必净等宜用0．9%氯化钠注射液溶解。一些化疗药物也存在溶剂选择不合理的现象，如0．9%氯化钠注射液500 mL+洛铂，因洛铂在电解质溶液中很不稳定容易降解，所以应选用葡萄糖溶液作为溶剂。近期，临床出现了用果糖注射液作为溶剂的医嘱，如果糖注射液+注射用卡络磺钠、果糖注射液+复合辅酶等，由于果糖可能影响药物的稳定性，降低药物的疗效，因此果糖注射液不宜作为溶剂。

用量不合理:溶剂量过少使药物浓度过高，导致药物不良反应增加。例如5%葡萄糖注射液250 mL+长春西汀40 mg，这样配制的药物浓度达0．12 g/L，体外溶血试验提示长春西汀浓度超过0．06 g/L时出现溶血。溶剂量过多导致药物浓度过低，使药物稳定性下降而影响疗效，如奥美拉唑一般用100 mL溶剂稀释，如使用250 mL或500 mL的溶剂量，溶液的pH降低，药物稳定性也随之下降。溶剂量过大导致滴注时间延长，在短时间内达不到有效血药浓度而影响治疗，如0．9%氯化钠注射液250 mL+依达拉奉，依达拉奉要求在30 min内滴完，因此改用50～100 mL溶剂量较为适宜。又如5%葡萄糖注射液250 mL+盐酸法舒地尔30 mg，盐酸法舒地尔一般也要求在30 min内滴完，宜选用100 mL溶剂量。

2．2．3 药物配伍不合理

药物配伍不合理主要是指药物之间的配伍禁忌，配伍禁忌是指药物在体外混合调配时发生的物理性、化学性或药理性的变化，从而使药物疗效降低，甚至增加药物的毒副作用[8]。如10%葡萄糖注射液500 mL+门冬氨酸钾镁+复合辅酶，由于门冬氨酸钾镁和其他药物配伍时出现过一些严重的不良反应，因此宜单独使用;5%葡萄糖注射液500 mL+参附+氯化钾，氯化钾属于电解质会影响中药注射剂的稳定性，因此不宜与中药注射剂配伍;5%葡萄糖注射液500 mL+维生素C+正规胰岛素，维生素C能降低胰岛素的效价，影响胰岛素的疗效。维生素C注射液具有强还原性，与很多药物存在配伍禁忌，如维生素K1、氨溴索注射液等药物[9]，因此在用药配伍时应注意。

2．2．4 给药频次不合理

给药频次可以影响药物的有效血药浓度，因此给药频次不当对药物的临床疗效也具有一定影响，如0．9%氯化钠注射液100 mL+阿莫西林克拉维酸钾1．2 g，1日2次，由于β－内酰胺类药物血清半衰期较短，其药效属于时间依赖性，最大效能取决于给药间隔期药物浓度维持超出最低抑菌浓度(MIC)的时间，其杀菌效应与体内血药浓度在 MIC以上的时间成正比[10]。对于抗菌后效应(PAE)及血清半衰期较短的药物，给药间隔过长，不仅使药效降低，且易产生耐药性。所以此类药物的用药原则是将给药间隔缩短，一般日剂量分3～4次给药。不是所有β－内酰胺类抗生素都要求1日多次给药，如头孢曲松。研究发现一次使用头孢曲松1～2 g后，其药物浓度保持高于感染致病菌的最低抑菌浓度达24 h以上。因此，一般情况每日给药1次，如病情严重者，可根据情况增加用量。

2．2．5 其他不合理现象

本次调查的不合理静脉用药医嘱中还存在给药方式不合理，医生或护士录入错误等。给药方式不合理主要是肌内注射或静脉注射的药物用于静脉滴注，如甲钴胺注射液、去乙酰毛花苷注射液、尼可刹米注射液等，其中有一些是录入错误，但大多是由于临床医师不熟悉药物的给药方式而造成的。医生护士录入错误包括未录入皮试结果，医嘱未联合等。

3 结语

PIVAS的建立为临床药师审核医嘱提供了一个很好的平台，药师可以充分运用专业知识，对静脉用药医嘱进行审核，在药物配置前及时纠正不合理医嘱，避免用药错误，极大程度地保证了临床用药的合理性、安全性及有效性。同时，药师要积极地学习药物及相关临床知识，不断积累审方经验，提高自身专业水平，才能更好地发挥药师对临床用药的监督作用，促进临床用药的合理性，保证患者用药安全。

[1]杨俊何．建立静脉药物配置中心的意义[J]．广东药学，2011，11(6):4－5．

[2]陈冰冰，余澄清．静脉药物配置中心不合理用药浅析[J]．国际医药卫生导报，2009，15(13):97－99．

[3]李文杰，李小云，范雪亮．抗菌药物超剂量使用的后果及其原因概述[J]．中国药业，2012，21(2):47 －48．

[4]张惠霞，陈建玉，宋 成．3414例中药注射剂不良反应分析[J]．中国药物警戒， 2006，3(4):232．

[5]王燕俊，陈 婷，王建平，等．静脉药物配置环境下13种中药注射剂配置后不溶性微粒的测定[J]．中华中医药学刊，2012，30(12):2 663－2 666．

[6]祝 璇，黄吉吉裕．注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾配液稳定性研究[J]．中国药业，2006，15(2):43 －44．

[7]蔺建云．乳糖酸红霉素在临床静脉滴注中的合理应用分析[J]．中国实用医药，2012，7(29):137．

[8]李雪松，杨伶俐，李小军，等．我院静脉药物集中配置中心不合理用药分析[J]．中国药房，2008，19(5):329 －330．

[9]王晓珉，祝德秋，崔 岚．氨溴索注射液与氯化钾和维生素C及维生素 B6配伍的稳定性考察[J]．医药导报，2006，25(11):1 219－1 220．

[10]张永信．合理应用抗菌药物手册[M]．上海:上海科技教育出版社，2005:176－177．