喉镜辅助喉罩置入方法在下腹部手术中的临床价值

费建平,邵安民,张代玲

(江苏省昆山市中医院麻醉科,江苏昆山,215300)

喉罩具有操作简便,对呼吸道损伤及刺激小,围术期并发症相对少,能维持有效可靠的通气等优势,因此越来越多地应用于临床[1]。在麻醉实践中,其可以和气管插管相提并论,具有很多优点[2]。美国麻醉医师协会(ASA)麻醉指南也将喉罩从气道管理“紧急路径”调整到“常规路径”[3],这说明如何正确有效地使用喉罩已经成为当今麻醉医生必须掌握的一项技术。随着喉罩的推陈出新,喉罩的插入方法也不断改进。有报道[4]指出,在喉罩的插入过程中保持气囊的部分充气可以防止气囊在插入时发生折叠。还有研究[5]显示,使用喉罩时气囊部分充气置入成功率高于完全放气状态。本研究采用喉镜辅助法和徒手法分别置入充气喉罩,比较二者的临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月—2013年1月在本院择期行下腹部手术患者60例,ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级。其中男19例,女 41例;年龄23～84岁,平均(49.22±11.83)岁 ;体质量43～85kg,平均(58.51±7.32)kg;疾病类型:子宫肌瘤26例,宫外孕12例,不孕症 3例,腹股沟疝7例,输尿管结石患者12例。将上述患者随机分为喉镜辅助组(喉镜组)及经典徒手组(徒手组),每组30例。2组患者性别、年龄、体质量、疾病类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:所有患者常规禁食8h,禁饮4 h,术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg,入手术室后连续监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度,于左侧上肢开放1条静脉。麻醉诱导:2组患者均给予咪达唑化0.03 mg/kg,芬太尼3.0μ g/kg,依托咪酯2.5mg/kg,阿曲库铵0.7 mg/kg,面罩加压给氧去氮,注药结束后90 s统一选择3～4号喉罩置入。喉罩通气成功后行机械通气,吸入氧浓度(FIO2)60%～80%,潮气量8～12 mL/kg,呼吸频率12～18次/min,吸呼比1∶2,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持采用静吸复合全麻,术中维持:丙泊酚200 mg/h,持续吸入1.0%～1.5%七氟醚,间断静注芬太尼1.0～ 2.0 μ g/kg 和阿曲库铵 0.2～0.4 mg/kg。术中监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、氧分压(SPO2)及PETCO2。手术结束后,待自主呼吸恢复后常规使用肌松拮抗药新斯的明0.5～1.0 mg+阿托品0.2～0.5 mg。脱氧后SPO2持续在96%以上5 min,转麻醉恢复室待患者完全清醒,自己张口配合拔除喉罩。

1.2.2 喉罩预处理:抽取喉罩内空气,保留残余空气10 mL,用生理盐水浸润罩杯,调整喉罩形态,使喉罩周边向内包卷形成杯盏状,减少置入时前端外翻卷曲。

1.2.3 置入方法:喉镜组:常规方法置入喉镜,上提下颌,充分展开咽喉空间,显露或不显露声门均可,无需挑起会厌,右手对折喉罩罩杯使罩杯口朝向患者左侧口角,然后置入喉罩至其前端深入咽喉靠近会厌远端,继续向下并顺时针旋转90°,看到罩杯前1/2紧贴咽后壁并保持正中位后,退出喉镜,顺势前推喉罩直至前端受阻,将喉罩通气管移至口腔正中固定。连接麻醉机,检查通气情况:通气阻力不大、胸廓起伏、出现连续多个正常形态的呼气末CO2波形,用胶布将喉罩固定在上颌唇中央。徒手组:患者仰卧,以右手轻推患者头部,使其头轻度后仰,左手拇指探入口腔并牵引下颌,右手以持笔式将喉罩沿正中线紧贴硬腭、软腭向下置入,罩杯通过咽峡时有阻力突然消失感,继续前行受阻即表明喉罩到位,胶带固定。如果首次失败,可加深麻醉或追加肌松药,将喉罩罩杯退至门齿处重新置入。若2次失败,改为喉镜辅助下置入。

1.3 观察指标

比较2组患者1次成功率、2次成功率、改插导管率、喉罩表面有血迹及术后咽痛的发生率。监测2组患者T0(诱导前)、T1(置罩前)及 T2(置罩后即刻)SBP、DBP及HR的变化。

2 结 果

2.1 2组手术及术后情况比较

喉镜组喉罩1次置入成功率为96.7%,另有1例患者颈长、喉头高,漏气明显,改行气管插管通气;徒手组1次成功率为80%,另有4例为2次置入成功,还有2例改行气管插管通气。喉镜组1次置入成功率高于徒手组,但差异无统计学意义(P>0.05)。徒手组喉罩表面有血迹及术后咽痛发生率显著高于喉镜组(P<0.05或P<0.01)。见表 1。

2.2 2组各时间段血流动力学变化

2组置罩前及置罩后即刻SBP、DBP、HR均较诱导前显著下降(P<0.01),但置罩后即刻与置罩前相比,差异无统计学意义(P>0.05);2组各时间点SBP、DBP、HR比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 2组手术及术后情况比较[n(%)]

表2 2组各时间段血流动力学变化()

表2 2组各时间段血流动力学变化()

与T0比较,＊＊P<0.01。

组别 时间 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min)喉镜组(n=30) T0 133.39±13.34 77.73±6.03 82.82±8.67 T1 115.46±11.67＊＊ 64.53±6.03＊＊ 77.51±7.88＊＊T2 109.05±10.78＊＊ 62.65±4.97＊＊ 76.76±7.32＊＊徒手组(n=30) T0 129.81±12.18 77.44±5.87 81.96±8.30 T1 112.81± 9.21＊＊ 64.87±4.55＊＊ 76.37±7.68＊＊T2 109.17±10.48＊＊ 63.75±5.83＊＊ 77.83±8.42＊＊

3 讨 论

喉罩是上世纪末发明的一种介于面罩与气管插管之间的声门上通气装置,它的出现不但解决了气管插管引起的应激反应,而且在急救复苏和困难气管插管问题上也起到了举足轻重的作者。近年来,喉罩得到了越来越多麻醉医生的认可和重视,并广泛应用于临床麻醉的各个领域,且较气管插管越发显示其优势性。

气管插管引起的应激反应一直是麻醉医生所面临的困境之一,而应激反应的发生机制目前尚不完全清楚,可能是窥视喉部及气管插管刺激咽部及气管的神经末梢,神经冲动经舌咽神经和迷走神经传入脑干循环调节中枢引起一系列的交感、肾上腺活动增加所致[6-8]。而本研究中的喉镜组,使用喉镜辅助时只是显露和扩展咽喉空间,最深处只需能看见会厌前缘,无需挑起会厌充分显露声门,不直接刺激会厌、咽后壁黏膜和腭舌弓,在适当展开咽喉空间的条件下,喉罩置入时减少了对硬腭-软腭-咽后壁的刺激和损伤,故术后无1例发生喉罩染血与咽痛。而徒手置入喉罩要求罩杯紧贴硬腭-软腭-咽后壁进入,以致造成数例患者咽喉黏膜受损,尤其在跨越咽峡,由舌面转向舌根处角度最大,同时舌面与罩杯间摩擦力的作用将舌面向后向下带入,堵塞咽峡,容易用力过猛,直接损伤咽后壁;同时罩杯受到舌体舌根的挤压容易发生不规则的卷曲和移位,导致漏气。本研究中,徒手组患者在术后咽痛、喉罩表面带血迹方面发生率明显高于喉镜组,说明只要在不刺激患者咽喉的前提下,使用喉镜辅助置入喉罩可以减少患者术后咽痛不适等一些不良反应的发生。比较2组循环变化,诱导后2组SBP、DBP、HR均较诱导前下降,这是由麻醉诱导药引起患者血管扩张、抑制心脏做功所导致;而喉罩置入前后2组患者循环变化无显著差异,比气管插管引起的循环不稳,喉罩使用充分显示出优越性。

[1]田航,胥琨琳,杨冬,等.可视插管喉罩 CTrach及其临床应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(7):640.

[2]张晓琛.喉罩在困难插管中的应用[J].福建医药杂志,2006,28(3):70.

[3]房洁渝,江楠,郭隽英,等.弹性探条引导放置双管喉罩的作用[J].中国实用医药,2008,3(28):14.

[4]Das B,Jamil S N,Mitra S,et al.A prospective,randomized,single-blinded,comparative study of Classic Laryngeal Mask Airway and ProSeal Laryngeal Mask Airway in pediatric patients[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2012,28(3):318.

[5]An J,Shin S K,Kim K J.Laryngeal mask airway insertion in adults:comparison between fully deflated and partially inflated technique[J].Yonsei Med J,2013,54(3):747.

[6]汤如荣,裴凌,王俊科.全麻诱导气管插管期间患者听觉诱发电位指数及心血管的变化[J].中华麻醉学杂志,2005,25(4):252.

[7]穆玉英,刘晓霞.喷他佐辛对全麻术后围拔管期心血管反应的影响[J].实用医学杂志,2009,25(13):2155.

[8]谢辉.舒芬太尼-丙泊酚与麻黄碱静脉复合麻醉在无痛胃镜检查中的应用[J].实用药物与临床,2009,12(4):295.