小康型乡镇卫生院特色专科建设及效益评估

郑 勇，范怀昌，廖 菁，冯益身，李芳平，蔡 力，王海江，孟庆贵，赖 伟，韩 亮，杨崟玺

(1.成都市双流县永安中心卫生院，四川 成都 610219;2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072;3.成都市双流县卫生局，四川 成都 610200)

乡镇卫生院作为农村三级医疗卫生服务网络的枢纽和骨干，在为农村居民提供基本医疗服务中起到了积极的作用。然而，竞争日益激烈的医疗服务市场、三级服务网络中“两头热中间冷”的现状、大多数农民持有的“小病用不着到卫生院，重症到卫生院又解决不了问题”的态度，使乡镇卫生院一直以来处在一个尴尬的地位［1］。为了提高医院的市场竞争力，越来越多的中小医院实践证明创建特色专科是一种行之有效的方法。特别是随着新医改的不断推进和深化，国家加大了对基层医院的投入，越来越多的乡镇卫生院抓住机遇开始创建特色专科。通过特色专科建设，合理布局，协调搭配，有效集结有限的医疗资源，突出特色专科的特色服务，形成一个高效运转和富有生机的有机整体，不仅将在专科需求方面满足居民的医疗需求，也会更方便群众就医，减轻居民到县级及以上医院就医的经济负担。然而，特色专科的建设并非易事，若创建成功，将给医院带来良好的经济效益和社会效益;若创建失败，不仅浪费资源，还会阻碍医院的发展。鉴于目前国内尚未形成一套完善的乡镇卫生院特色专科创建模式。本研究基于在四川省双流县乡镇卫生院的实证研究，对如何在经济较为发达地区的乡镇卫生院创建特色专科进行探索和实践。

1 对象与方法

1.1 研究对象 四川省双流县24家镇级医疗机构(含3家社区卫生服务中心，3家中心型乡镇卫生院和18家一般型乡镇卫生院)。

1.2 研究方法 针对特色专科创建模式的拟定、筛选、运行、应用等，采用文献分析、定性访谈、焦点小组讨论和专家咨询的方法收集有关情报和咨询意见，筛选出适宜模式进行应用验证，并统计分析双流县永安中心卫生院2008～2011年专科数据，其中以2008～2009年数据均值为模式前，2010～2011年数据均值为模式后。

2 结果

2.1 特色专科遴选及确立 乡镇卫生院特色专科的创建应根据当地疾病诊治需求和医院自身条件合理规划建设，以专科建设推动特色诊疗服务参与市场竞争。特色专科纳入标准:①该专科在当地具有一定知名度;②专科特色明显;③经济收益良好。筛选流程见图1。据以上标准和流程，筛选出外妇科、皮肤科和中医康复科作为首批创建科室。

图1 特色专科遴选流程

2.2 特色专科创建模式 创建特色专科最重要的三个元素是人才建设、设备更新和技术提升，三因素环环相扣，共同组成特色专科发展的基石(见图2)。

图2 特色专科创建三元素

2.2.1 人才团队 医院在人才团队建设中采取的主要措施为:①三年轮训，将特色专科所有医护人员分期、分批选派到上级医院进行临床进修、见习;②根据乡镇卫生院自身学历偏低的问题，鼓励医护人员积极参加学历继续教育;③扩大专科培训，以科研项目为平台，整合上海市、省人民医院、县级医院等专家资源，通过实地培训、远程教学、学术讨论等多形式加强特色专科前沿技术传递;④加强人才绩效考核，建立并完善专科内部医护人员的绩效考核制度，明确考核指标，提高医护人员的积极性和主动性;⑤加强人才引进，根据科室发展需要及现有人员年龄、学历、职称梯度引进专科人才(见图3)。

图3 人才队伍建设措施及流程

2.2.2 技术提升 专科医疗技术是医院综合资源的重要组成部分，通过医疗技术提升能够让患者得到更多实惠，使患者就近获取优质资源;同时形成科室核心竞争力，才能够可持续发展。通过“专家带教、外出进修、远程适宜技术推广”等不断引进医学领域的新技术、新项目，使专科医疗技术能够得到不断更新。

2.2.3 设备更新 根据专科人才团队建设和医疗技术提升有针对性的选购专科设备，为新技术、新项目的落实提供基础保障，为患者营造良好的就医条件。通过选送基础扎实的专业技术人员在上级医院进修学习普外与麻醉，投资添置腹腔镜等相关设备，开展相关微创手术，减少部分手术患者的住院时间及住院费用，满足患者的需求。

2.3 特色专科运行

2.3.1 外妇科 由于永安中心卫生院的特殊地理位置，承担着辖区及周边以胆石症为主的外科基本医疗和创伤、急腹症等多发外科疾病的急救任务。要切实解决老百姓看病难、看病贵的问题，就近医治是切实可行的有效途径。通过外妇科特色专科创建，先后派出医护人员前往省、市、县医院进修学习，掌握了普外科、妇科的先进诊疗技术。引进了胆道探查、肠切除肠吻合、脾切除、子宫切除、胃大部切除、大隐静脉曲张剥除手术等新技术新项目，率先开展了腹腔镜胆囊切除。科室重点更新微创外科设备，加强手术室配备，购置了美国史赛壳腹腔镜、麻醉机、德国卡威喉镜套件、电脑高频电刀CV-2000i康威、冷气手术无影灯等。通过新技术引进和设备更新，增强了科室诊疗能力，使本镇及周边地区患者能够就近就医，间接缓解了县级医院患者过多的压力，取得了良好的社会效益和经济效益(见图4)。

图4 外妇科总诊疗人次环比增长(%)

外妇科创建前后门诊及住院药品费用较之前略有下降，医疗技术费用相对上升，门诊均次费用低于全国乡镇卫生院2010～2011年平均水平47.5元，住院费用与全国2010～2011年平均水平接近。

2.3.2 皮肤科 皮肤科作为医院传统优势科室，在原有名老中医基础上，新引进本科生跟师学习，通过学术继承，传承皮肤科优势，扩大人才团队建设。三年来引进新技术8项，新增了激光治疗设备，皮肤科总诊疗人次比创建前提高34.5%，患者门诊均次费用由27.41元下降至20.77元。

2.3.3 中医康复(骨)科 通过特色专科创建，中医康复(骨)科得到较大发展，增设了住院部，增配了医护人员，由创建前的4名医师提高到6名医师，并配置4名护士，使科室设置相对合理。引进药物穴位注射、中药封闭式熏蒸等新技术、新项目，引进智能通络治疗仪、封闭式熏蒸床、超短波治疗仪等设备，为科室开展新技术项目奠定了良好基础。创建三年来，门诊均次费用由110.78元下降为59.94元，患者诊疗负担下降，专科总诊疗人次提升，总业务收入上升，占医院整体收入比率升高。

2.4 特色专科创建整体情况 通过特色专科创建，三个科室药品比例均下降，其中皮肤科由34%下降为13%，康复科由43%下降为39%，外妇科由46%下降为41%;门诊人均诊疗费用均低于全国同期水平。

科室诊疗人次、经济收入均得到大幅提升，同时带动了医院的整体发展。三个专科总诊疗人次占全院总诊疗人次比例由32.76%提高到46.6%，住院人次占全院住院人次比例由31.93%提高到40.18%，医疗总收入占全院收入比例由28.42%提高到31.1%(见表1)，总诊疗人次提高幅度大于医疗总收入提高幅度，表明农村居民到特色专科就诊的相对医疗费用在下降。

表1 3个特色专科创建前后相关指标变化

3 讨论

3.1 创建特色专科为健全农村三级医疗卫生网络提供了重要支撑 建设“以县级综合性医院为龙头，以卫生院为枢纽，以村卫生室为网底”的三级网络，综合实施医疗、预防、康复保健等各项卫生任务，是我国农村卫生工作的主要内容。西部小康地区的乡镇卫生院因其特殊功能定位，不仅要负责辖区的公共卫生项目，还需承担繁重的医疗业务。怎样发挥好枢纽作用，推动医院整体能力提升，提高服务水平，创建特色专科是一重要途径。以特色专科建设为契机，凝练医院“内功”，给居民传递正向、积极的信号，逐步提高辖区居民对医院的认可度和依从性，间接促进居民参与医院开展的各类公共卫生服务活动。同时由于科室的不断优化，提高了专科疾病的治愈率，更加方便周边群众，很大程度上缓解了看病难问题;由于医保报销比例乡镇高于县级、中医高于西医，也在一定程度上降低了医疗费用，惠及基层百姓。

3.2 “特色专科三元素”是创建和发展特色专科的必要条件 “特色专科三元素”指团队建设、技术提升、设备更新三个方面。人才队伍建设是专科创建的核心，搭建结构合理、稳定、高素质的团队才能保障特色专科创建的可持续发展。通过灵活多样的学习方式，不断引进新技术、新项目，构建比、学、赶、帮、超的人性化环境，逐渐形成“科有特色、人有专长”的局面，从而提升技术，增强竞争实力。同时，加强硬件建设，根据开展新技术项目的需要，及时更新医疗设备，为特色专科的特色服务奠定基础，为患者营造良好的就医条件，吸引患者就近就早看病，提高诊疗人次，增加专科收入，由此形成特色专科发展的良性循环。

3.3 发展特色专科应注意的要点 ①摸准当地疾病谱，确保足够稳定的患者来源;②评估自身人才结构和特点，包括学有所长的高素质医生及结构合理的团队;③针对疾病自然病程、疾病轻重缓急、区域卫生资源，做出合理可行规划，定位诊疗目标人群［2］;④临床科室设置应全局统筹，规范专科设置的设计，否则将造成科室重复设置，分科混乱，医师业务范围过窄、专业知识技能既不全又不专的现象，影响基层医院医疗服务质量［3］;⑤通过远程医学信息平台，整合上级医院教学、专家资源。整合多方资源加强人才队伍建设及学术支撑平台搭建，及时获取高端优势医疗资源的支持。

［1］郑勇，杨崟玺，廖菁，等.小康型乡镇卫生院特色专科创建模式初探［J］.实用医院临床杂志，2011，8(6):189-191.

［2］冯益身，郑勇，李幼平，等.四川省双流县镇级医疗单位特色专科创建现状调查［J］.中国循证医学杂志，2010(12):1390-1395.

［3］李幼平，陶铁军，孙丁，等.我国专科医师分类研究初探［J］.中国循证医学杂志，2004，4(3):177-178.