小康型乡镇卫生院药品配送模式的探索及应用

郑 勇，范怀昌，廖 菁，李长江，李芳平，蔡 力，王海江，孟庆贵，赖 伟，冯益身，韩 亮，杨崟玺

(1.成都市双流县永安中心卫生院，四川 成都 610219;2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 成都 610072;3.成都市双流县卫生局，四川 成都 610200)

20世纪80年代以前，农村药品主要由县级药品采购站或供销系统(三级站)供应，经由县以下乡镇卫生院、村卫生室直至个体医疗点。改革开放以来，农村医疗卫生体系发生了重大变化，具有计划经济色彩的农村药品供应网络框架被打破，全国各地逐步推行了农村药品的“两网”(药品配送网、药品监管网)建设。目前农村药品配送模式主要有:①直配式药品配送模式;②药品批发企业及药品零售连锁企业延伸模式;③乡镇卫生院代购模式;④增设供应点模式;⑤托管模式;⑥混合模式等。存在的主要问题体现在:配送品种不齐，且经常缺货，特别是价廉的基本药品;不能及时提供药品相关信息;配送时间不及时;未对特殊药品进行妥善管理;配送企业单一，存在垄断嫌疑等。

为了提高乡镇各级医疗机构的药品配送及管理质量，使农村广大患者用上高质量的药物，保障用药安全，本研究以新医改推行的国家基本药物、集中招标采购等制度为背景，结合基层医疗卫生现状及农村居民需求，建立了可推广的小康型乡镇卫生院药品配送管理模式，并进行初步应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 成都市双流县24家镇级医疗机构(含3家社区卫生服务中心、3家中心型乡镇卫生院和18家一般型乡镇卫生院)2008～2011年相关药品指标变化，并以2008～2009年数据均值为模式前，2010年～2011年数据均值为模式后。

1.2 研究方法 ①文献分析:利用CNKI、维普等数据库以及百度收索引擎等广泛收集全国各地有关药品配送的相关文献，为小康型乡镇卫生院药品配送模式的建立提供依据。②定性访谈:访谈四川省、成都市、双流县食品药品监督管理局以及双流县乡镇卫生院相关负责人，收集现存药品配送模式的优缺点及改进意见。③专家咨询:采用网上咨询和会议咨询的方式，针对药品配送模式的拟定、筛选、运行、应用等对社会医学、卫生管理、医药卫生科研领域的12位专家进行了咨询。④焦点小组讨论:根据存在的主要问题和拟解决的关键措施等内容，组织相关人员开展焦点小组讨论，以达到完善小康型乡镇卫生院药品配送模式的目的。

2 结果

2.1 小康型乡镇卫生院药品配送基本模式 根据文献分析、专家咨询及广泛征求相关人员的意见，拟定了三种基本模式供小康型乡镇卫生院选用:①通过招标确定一家医药贸易公司作为药品配送中心，采用直配式，由药品配送中心直接向用药单位进行药品配送，用药单位根据用药需求及时向药品配送中心反馈购药计划，同时再根据药品的价格、品质等向药监局提供反馈信息，进行药品监管，保证药品质量［1］。②通过招标确定一家医药贸易公司作为药品配送中心，采用转配式，由药品配送中心给乡镇卫生院配送药品，乡镇卫生院再对下一级用药单位进行配送，用药单位根据用药需求及时向乡镇卫生院反馈购药计划，同时乡镇卫生院再通过网络平台向药品配送中心提供采购计划，保证药品的及时供给。③通过招标确定几家医药贸易公司作为药品配送中心，用药单位根据用药情况及时向药品配送中心提供不同公司之间的价格、质量、品种、及时度等反馈信息，再根据自己的需求选择药品配送贸易公司和购药计划等，使企业之间形成良性竞争并保证及时满足药品的供应［1］。

2.2 模式选择 鉴于国家基本药物制度的相关要求以及永安镇卫生信息及医疗服务一体化建设的基础，永安中心卫生院在药品配送模式中最终选择实施模式二，采用乡镇卫生院-村卫生室代购模式。三种基本模式的优缺点比较见表1。

表1 小康型乡镇卫生院药品配送模式比较

2.3 管理运行机制

2.3.1 制订制度，规范流程 结合国家基本药物制度的实施，针对药品配送流通环节探索建立相关制度和规范化的流程，制订了《小康型乡镇卫生院药品规范化管理手册》，主要内容包括药品管理、药剂科工作制度、人员制度等方面，统一标准，规范流程，加强医院同药品配送企业的对接，规范药品在院内的调剂、储存、使用等环节。

药品管理涉及:药品采购、验收、储存、领发四环节，效期药品、麻醉药品、精神药品管理等制度;药剂科工作制度涉及:统计报销、处方管理、药房查对、调剂室工作、换药室工作等;人员制度涉及:药剂科主任、主管(中、西)药师、中西医药剂师/士/员、药房组长、药品会计、药品保管员等的工作要求及岗位职责。

同时，建立健全了一系列管理制度和措施。①实施处方点评制度:由药事管理委员会负责组织，临床科室负责人和药房工作人员参加，每月对药品使用进行处方点评，将所有处方逐一审查，控制不合理用药，如滥用抗生素、激素、注射剂、开大处方、超剂量用药等问题。②加强健康教育的针对性:譬如针对多数居民对抗生素、注射剂的依耐性、针对药价越贵药越好、进口药比国产药好等较偏颇的认知进行健康教育。③遴选性价比高的药品:在药品采购中遵循药物经济学原则，尽量遴选性价比高的药品，在控制药品费用的同时严保药品质量。④加强计划性、保证供给及时:做好相关药品库存预警、采购计划，提前同药品配送企业做好沟通联系，保障常用药品的及时供给;同时结合目前国家实施基本药物制度的契机，药房及时更新基本药物并下架非基本药物。⑤实施定期督查制度:要求医生在药品使用中优先使用基本药物，并定期督查。

2.3.2 加强对村卫生室的监管 将村卫生室药品采购、监管纳入医院的日常工作，通过统一管理，加强对村卫生室医护人员药品管理的培训，督导完善药品存储设施建设，规范药品采购途径，保障药品质量。①通过乡镇卫生院代购，统一并规范了村卫生室的购货渠道，做到药品追踪有源，质量有保障。②通过每月定期督导及不定期抽查，监管村卫生室药品使用情况，保障居民能够买到价廉、质优、实用的药品。③统一制作村卫生室实施基本药物制度的标识牌，提高患者对国家基本药物制度实施知晓率，扩大实施国家基本药物制度的宣传范围。

2.4 模式应用 在模式应用过程中，由于积极贯彻落实国家基本药物制度，并结合实际为基本药物制度在基层医院的实施献言献策，永安中心卫生院先后成为省、市、县三级单位基本药物实施调研单位和数据采集点。医院目前累计配备各级基本药物468种(见表2)，基本药物销售金额占医院药品收入的95.6%。全院业务总收入呈上升趋势，处方量增大、药品比例下降，单处方金额由2008年的37元下降至2011年的18元，下降51.37%，在双流县所有类别乡镇卫生院中下降幅度最大。门诊均次费用为60.5元低于其他中心卫生院(69元)和社区卫生服务中心(67.3元)，门诊均次费用水平控制的稳定性优于其他类型乡镇卫生院(见表3)。药品比例为45.35%，较模式实施前下降13.38%，下降幅度高于其他类型医院(见表4)。

表2 截至2012年5月12日基本药物配备情况

乡镇卫生院-村卫生室代购模式的实施，一方面减少了村卫生室药品采购成本，加快了药品采购频率，能及时、便捷的补给村站药品库存;另一方面结合国家基本药物制度的实施，药品处方金额下降，药品质量提升，促进农村患者就近、就早看病，提高了村站就诊人次，有效增加村站医护人员医疗业务收入，加上省、市基本药物实施的补助，使村卫生室整体收入上升。

表3 门诊均次费用变化

表4 模式实施前后药品比例变化

3 讨论

3.1 实施乡-村药品代购模式是保证基层网底用药质量的核心 对比课题研究探索的3种药品配送模式，模式一“单家药企直配式”适合区域内医院数少的地区采用，虽可较好的控制药品流通的整个环节，保障药品质量追溯有源，但有市场垄断之嫌;模式三“多家药企竞争配送”适合区域内医院数较多、分布广而分散的地区，通过配送市场的竞争，可在一定程度上降低药价虚高问题，但如法律、法规不健全、监管力度不够容易发生商业贿赂，从而导致药品配送的恶性循环。

根据永安镇卫生信息及医疗服务一体化建设的基础，本研究最终选择模式二“乡-村药品代购”模式在目标地区实施，结果表明:该模式适合镇村一体化进程发展好的地区，能够有效加强对村卫生室的管理，建设规范、有序的村卫生室;通过镇卫生院对村医生的药学知识培训，增强其合理用药的意识，提高其规范用药的能力，减少因村医生不合理用药所带来的医疗差错、事故，保证用药质量，造福于民;同时通过药品代购，加快镇、村医疗卫生“一体化”的进程，促进卫生服务均等化。

3.2 制度规范是保证药品品质、降低药品价格的关键 目前，医疗费用上涨正成为民众和政府不堪承受的重负，极大地浪费医疗资源，也增加患者的经济负担［2］。有研究表明中国的药品费用占卫生总费用比例为40%左右，明显高于其他经济合作与发展国家(OECD)，如日本、韩国、美国等国家的15% ～25%［3］。药品贵加剧了“看病贵”这一瓶颈问题，必需综合控制，加强管理。

本研究结合国家基本药物制度在医疗卫生网底的实施，建立健全相关制度，规范药品配送流程，一方面减少了村卫生室药品采购成本，加快了药品采购频率，可以及时、便捷的补给村站药品库存;另一方面集成现有控制措施，结合处方点评、药品采购遴选、定期督查等制度的落实，将国家惠民政策在乡村医疗机构进行推广，最终让利于百姓。

模式实施后，乡镇医院药品处方金额逐渐下降，药品质量提升，业务总收入呈上升趋势。药品比例下降13.38%，单处方金额由2008年的37元下降至2011年的18元，下降51.37%，明显低于南昌市社区卫生服务中心报道的单处方费用平均为39.70元［4］，保证农村居民能够买到价廉、质优、实用的药品，有效降低医疗支出，解决看病贵问题;同时促进农村患者就近、就早看病，提高了村站就诊人次，使村卫生室整体收入日益上升。

3.3 辖区民营医疗机构是否纳入药品统一配送有待政策支持 由于乡镇私立医疗机构经营的独立性，一时难以纳入乡镇卫生院药品采购的统一管理，目前仅是通过定期的药品、医疗督察，在有限范围内保障其医疗服务辐射区域居民的用药安全，无法从根本上监管私立医疗机构的药品价格和用药质量，从而加剧了乡村药品市场价格混乱的情况、致使药品质量水平良莠不齐。要想扭转这种局面，加快引导相关民营医疗机构规范运行，一方面需要政府相关药品统一配送政策的支持，另一方面需加大政府的监管力度，同时明确各方的责、权、利及处罚措施。

［1］郑勇，李长江，廖菁，等.小康型乡镇卫生院药品配送模式探讨［J］.实用医院临床杂志，2011，11(8)6:198.

［2］李钟捷，章洪光，高礼成，等.南昌市社区卫生服务机构处方质量现状与对策［J］.中国全科医学，2010，13(1):33-35.

［3］孙晓筠，Adrian.Sleigh，李士雪，等.新型农村合作医疗对乡村医生处方行为的影响研究［J］.中国卫生经济，2006，25(4):42-44.

［4］王延辉，药品费用控制策略再研究［D］.上海交通大学硕士论文，2010.