大分割适形放射治疗非小细胞肺癌12例疗效观察

罗树春，兰海涛，吴 琦

(四川省医学科学院·四川省人民医院肿瘤科，四川 成都 610072)

对于不做手术的肺癌，放射治疗是其主要的局部治疗手段。但是，常规放射治疗即使是早期的肺癌5年生存率也仅为10% ～30%，疗效差的原因除远处转移外，肺局部复发是主要问题。文献报道肺鳞癌常规放射治疗后局部复发率为30% ～70%［1］。大分割三位适形放射治疗以提高每次分割剂量，减少分割次数，缩短总疗程时间，从而增加相对生物效应剂量，提高肿瘤局部控制率，而且毒副反应无明显增加，尤其在治疗增殖较快的肿瘤时效果更加明显［2］，临床的研究应用日益广泛。2009年2月至2012年6月，采用此技术治疗12例肺癌，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例患者病理确诊的非小细胞肺癌，患者不愿或不能手术。男9例，女3例;年龄49～74岁，平均年龄65岁。美国东部肿瘤协作组评分(ECOG)0～1分。病灶为肺的外周以肺上叶8例，中叶和舌叶外带4例;其中肺腺癌7例、肺鳞癌5例。Ⅰ期3例，Ⅱa期4例，Ⅱb期3例，Ⅲa期2例。

1.2 治疗方法 三维适形放疗采用西门子Primus直线加速器，6兆伏X射线。先在模拟机下行体网固定:采用仰卧位，双手抱肘置额上，在模拟机透视下确定体中线，打开激光在上腹部三位激光交叉点确定为摆中心，做好皮肤激光灯标记;体网固定，再将床移至病变平面作为治疗中心并做好体网激光灯标记，标记皮肤与体膜、治疗床所处相对位置。CT定位扫描，层厚为1.5 mm、层距为3.5 mm。CT扫描数据经光缆传送至医生工作站，在肺窗勾画大体肿瘤体积(GTV)，根据呼吸动度及摆位误差外扩计划靶体积(PTV)。将正常肺组织、心脏、食道、脊髓分别勾画好后，再将数据传至物理师工作站，采用CMS IXO治疗计划系统(TPS)制定治疗计划。以PTV几何中心为射野等中心，要求90%等剂量线6 GY×10次/14天，肺V20≤15%，脊髓剂量≤30 GY，食道≤34 GY。

1.3 疗效和毒副反应评价 治疗结束后，每3个月复查一次胸部CT，按1981年WHO实体瘤评价标准评定近期疗效，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，肿瘤客观缓解率(CR+PR)。局部控制率=CR+PR+SD。毒副反应评价参考NCI-CTCAE3.0。

2 结果

最后一次随访时间为2012年8月30日，随访率100%，中位随访期为8.9个月，随访内容为CT、彩超，必要时头部MRI和骨扫描。

2.1 近期疗效 CR 3例占25.0%，PR 5例占41.7%，SD和PD各2例，CR+PR为66.7%，CR+PR+SD 83.3%。

2.2 毒副反应 一般反应较轻，给予营养支持治疗后好转。血液系统的放射性损伤较轻，仅2例出现I级反应，主要为白细胞减少和血小板减少。放射性肺炎0级8例、I级3例、II级1例;放射性食道炎0级9例、I级2例、III级1例。

表1 12例非小细胞肺癌患者放射性毒副反应发生情况

3 讨论

放射治疗是非小细胞肺癌非手术治疗的主要手段之一，在非小细胞肺癌的综合治疗中占有重要地位，但其治疗结果一直不尽如人意，局部复发是治疗失败的主要原因。殷蔚伯［2］发现非小细胞肺癌细胞增殖较快，放疗总疗程时间延长会导致肿瘤局部控制率和生存率下降。Cheung等［3］研究了非小细胞肺癌放疗疗程和放疗的关系，结果放疗总疗程延长使肿瘤局部控制率下降，从而证实缩短疗程可以提高非小细胞肺癌疗效。大量的临床研究表明，肺癌放疗中存在着明显的剂量、效应关系，增加放疗剂量与提高局部控制率有直接关系，根据Mehta等［4］临床放疗剂量的递增研究结果推算，如果采用1.8～2.0 GY/次，5次/周的放疗模式，要获得84%30个月无肿瘤局部进展，可能需要110 GY(11周)，由于受肿瘤周围正常组织器官的限制，常规放疗不可能达到这一高的剂量。因此通过单纯提高总剂量间接延长了总的治疗时间是达不到提高生存率目的。

大分割适形放射治疗，可以将处方剂量比较适形地覆盖病变范围，最大限度地提高靶区肿瘤的剂量，同时最大限度地减少靶区周围正常组织和重要器官的剂量，大分割放疗缩短了疗程，因此可以减少治疗过程中肿瘤再增殖。到目前为止，剂量的分割方式较多，没有统一的模式，Onishi等［5］认为根据二次模式换算成 BED≥100 GY［BED=nd(1+d/ɑ/β，ɑ/β为10］局部复发率仅为8.1%，而BED＜100 GY时局部复发率为40%。推荐采用90%剂量线6 GY/次，5次/周，60 GY。本组治疗病例均采用的是这种模式，局部控制率66.7%，取得了较好的近期疗效，但是其远期疗效有待进一步观察。

在高剂量治疗中尤其要注意保护正常组织。常规分割剂量的外照射治疗后的晚期的放射性肺炎的预测(放射治疗后0～5个月)已取得了一定的临床经验，但大分割的晚期放射性肺炎仍需进一步的临床治疗的总结。Yamashita等［6］一项临床研究显示大分割照射适形放疗剂量与高风险的放射性肺炎相关，与正常肺的受照射的剂量体积有关。当肺的V20为10%与放射性肺炎无相关;但当V20为30%～40%时与放射性肺炎的高风险相关。本组放射性肺炎33.3%，给予抗生素和少量激素治疗，症状很快得以控制。放射性食道炎虽然只有25.0%，但有1例患者1年后出现吞咽梗阻感，食道镜示黏膜粗糙、管腔狭窄;追溯原放射治疗计划，患者左上肺尖病变当时已浸及食道左侧壁，左侧壁剂量60 GY。Milanl［7］研究食管的放射性损伤随着受照射食管的体积增大、长度增加、黏膜受照射剂量的提高，毒副作用的危险性进一步的增加，即使6 GY/次，共8次，总剂量48 GY，可出现了5级的食管的放射性的毒副作用。食管为串行器官，其放射性的毒副作用并不与受照射体积成正比例。即使有1 ml的食管体积受到高剂量的照射，亦可能出现严重的放射性损伤，所以必须注意食道的保护。Werner-wasik等［8］研究大分割放射治疗食道的剂量限制为34 GY。本组除1例病变浸润及食道外其他均按此标准，均仅出现轻度放射性食道炎。如果有条件进行立体定向放疗效果更好，副作用更小。

［1］Bauman M，Apporl S，Petersen C，et al.Dose and fractionation concepts in the primary radiotherapy of non-small cell lung cancer［J］.Lung Cancer，2001，33(Supp l):S35.

［2］殷蔚伯.放射治疗在不同肿瘤治疗中的变化［J］.实用医院临床杂志，2006，3(1):7-8.

［3］Cheung PC，Yeung LT，Basrur V，et al.Accelerated hypofractionation for early-stage non-small-cell lung cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，54:1014-23.

［4］Mehta M，Scrimger R，Mackie R，et al.A new approach to dose escalation in non-small-cell lung cacer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，49:23-33.

［5］Onishi M，Araki T，Shirato H，et al.Stereotactic hypo-fractionated high-dose irradiation for stage I non-small cell lung cancer:clinical outcomes in 245 subjects in a Japanese multi institutional study.［J］.Cancer，2004，101:1623-1631

［6］Yamashita H，Nakagawa K，Nakamura N，et al.Exception high incidence of symptomatic grade 2-5 radiation penumonitis after stereotactic radiation therapy for lung tumors［J］.Radiat Oncol，2007，2:21.

［7］Milanl MT，Constine LS，Okunieff P.Normal tissue tolerance dose metrics for radiation therapy of major organs［J］.Semin Radiat Oncol，2007，17:131-140.

［8］Werner-wasik M，Yorke E，Deasy J，et al.Radiation dose-volume effects in the esophagus［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，76(3):86-92.