经阴道与经腹部彩色多普勒超声诊断宫腔残留的比较

王利华，李 珍

(兰州大学第一医院东岗院区超声科，兰州 730020)

在近年来临床病例中，多次药物流产者的比例明显增多，宫内残留的发生率也呈上升趋势。超声检查是目前诊断本病最常用的检查方法之一。为提高超声检查宫腔残留诊断中的准确率，我们对比研究了经腹部和经阴道彩色多普勒超声检查。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年10月至2011年10月我院负压吸引或药物流产后阴道流血超过2周临床怀疑宫腔内残留患者，同时接受经腹部和经阴道彩色多普勒超声检查者356例，部分在本院进行清宫手术，资料完整的149例列为本研究的对象。患者年龄19～40岁，平均31.2岁。

1.2 仪器与方法 使用飞利浦EnVisor C彩色多普勒诊断仪，TAS检查使用探头频率为 2.0～5.0 MHZ，TVS检查使用探头频率为 5.0 ～7.5MHZ。通常患者膀胱适当充盈后进行TAS检查，然后排空膀胱进行TVS检查，分别保留图像，以便对比。重点观察宫腔内异常团块回声及团块回声内、子宫肌壁的彩色多普勒血流(CDFI)及多普勒频谱显像。

1.3 血流分级 血流分为0级:无血流;Ⅰ级:少血流，少于正常子宫肌层血流;Ⅱ级:中等血流，与正常子宫肌层血流相当;Ⅲ级:较丰富，多于正常子宫肌层血流;Ⅳ级:丰富，血流信号呈团簇状。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件分析，计数资料组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二维超声表现 二维超声表现分三型:Ⅰ型宫腔内见异常回声团，为中等或稍强回声，大小不等，TAS 80例、TVS 89例;Ⅱ型 表现为子宫内膜回声不均匀，回声强弱不均，TAS 32例、TVS 54例;Ⅲ型宫腔内未见异常回声，子宫内膜回声均匀，TAS 37例、TVS 6例。见表1。

表1 TAS与TVS二维结果比较(n)

2.2 CDFI及频谱多普勒表现 表现为宫腔内异常回声团或内膜与肌壁交界处见血流信号，频谱多普勒可探及低阻力血流频谱，见图1和图2。结果TAS 82例、TVS140例;血流分级结果:Ⅲ ～Ⅳ级TAS 25例、TVS 109例，Ⅱ级TAS 25例、TVS 18例，Ⅰ级TAS 22例、TVS 11例，0级 TAS 10例、TVS 2例。见表2。

表2 TAS与TVS CDFI结果比较

2.3 病理诊断 CDFI探及滋养层周围血流者，清宫后刮出物为绒毛组织者54例，为变性绒毛组织者61例，为蜕膜组织者23例，为凝血块2例。

3 讨论

宫腔残留临床表现为人工流产或药物流产后阴道流血不止、量多，尿妊娠试验持续阳性，病理检查残留的组织物大多数为变性的绒毛组织。

超声诊断宫腔残留的基本依据是:①多量组织物残留:常见于不完整流产早期，宫腔内有不规则的高回声或不均质低回声团，形态不规则，与正常肌层分界不清;宫腔内有积血，可见宫腔闭合性分离，宫腔内无回声或弱回声区，与宫壁分界清楚;②少许绒毛组织残留:经腹扫查二维图像仅表现为内膜回声稍不均匀，呈不均质回声斑，无明显宫腔内异常回声团;经阴道扫查不均回声团局部回声减低，与子宫肌层无明显界限;③彩色多普勒血流显像表现:多量组织物残留时，不均高回声区局部内膜下肌层显示局灶性斑片状或网状彩色血流信号，可记录到低阻力型滋养层周围血流频谱;少许绒毛组织残留时，内膜不均回声斑与子宫肌层的低回声区内可见局灶性血流信号，可记录到上述的血流特征——局灶性丰富血流信号对判断少许绒毛组织残留起到重要的作用［1］。

目前，TAS由于受肥胖、肠道积气及膀胱充盈不足等诸多因素影响，子宫及附件的显示受到一定的影响。尤其宫腔病变显示率下降，血流敏感性降低，影响了TAS对宫腔残留的诊断率。TVS检查因靠近子宫，既克服了以上不利因素，又使用了较高的超声诊断频率，宫腔病变显示率明显提高。本组结果显示，对于Ⅰ型二维明显异常显示分别为TAS 80例53.7%(80/149)、TVS 89 例 59.7(89/149)，两者比较，P ＞0.05，差异无统计学意义。而Ⅱ型二维异常不明显显示由TAS 32例21.5%(32/149)上升到 TVS 54例36.2%(54/149)，诊断敏感性提高;Ⅲ型二维未见异常显示由TAS 37例24.8%(37/149)下降至TVS 6例4.0%(6/149)4.0，漏诊率下降，两种方法比较 P ＜0.05，差异具有统计学意义。另一参数结果，CDFI显示率由TAS 82例55.0%(82/149)上升至TVS 140例93.9%(140/149)，两者比较 P ＜0.05，差异具有统计学意义，可见TVA较TAS血流敏感性提高。另外，本组结果还显示，TAS较TVA检查血流分级有降级现象，Ⅲ～Ⅳ级、Ⅱ级、Ⅰ级、0级血流分级显示率TAS分别为30.5%、30.5%、26.8%、12.2%，而 TVS 分别为77.8%、12.9%、7.8%、1.4%。由此可见，TVS 提高了超声对宫腔残留的诊断水平。

有研究表明存活绒毛内部毛细血管网丰富，超声表现为丰富血流;变性绒毛内部毛细血管网破坏严重，表现为相应的少血流;随着妊娠的进展，胎盘移位的蜕膜组织会逐渐退化，其本身血供不丰富，受到破坏后血流更加减少，表现为少血流信号。TVS因图像质量及血流敏感性的提高，对彩色多普勒信号的辨认能力也得到提高，对于绒毛组织、变性的绒毛组织以及蜕膜组织能做出鉴别［2］。

总之，TVS显著提高了超声对宫腔残留的诊断水平，而且还可以对其病理类型做出鉴别，为临床选择不同的治疗方式提供可靠的依据。临床怀疑宫腔内残留的患者应常规进行TVS检查。

［1］谢红宁，主编.妇产科超声诊断学［M］.人民卫生出版社，2005:234.

［2］郑 丽，刘晓庆，郑 瑜.经阴道彩色多普勒超声在宫腔残留物鉴别诊断中的应用［J］.临床超声医学杂志，2008，10(9):619-621.