处方点评与处方分析

刘万平

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书［1］。其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全［2］。处方点评是提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全的重要手段之一。处方点评也是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过对不合理处方的剖析，及时发现问题，合理干预，将有利于提高临床医师合理用药水平。《处方管理办法》(2007)明确提出医疗机构应当建立处方点评制度，开展处方点评工作。2010年2月10日颁布执行《医院处方点评管理规范(试行)》，对医疗机构处方审核及点评提出了较为详细的要求，目的就在于规范临床用药，提高临床合理用药的水平。我院按照相关的规定制定了处方点评制度，定期对处方进行综合评价。本文就2012年1～12月门诊2400张普通处方根据《医院处方点评管理规范(试行)》进行点评和不合理处方分析。结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1～12月的门诊处方，每月随机抽取200张，共计2400张处方(不包含麻醉、精神药品处方)和门诊疑义处方登记。

1.2 点评方法 依据《医院处方点评管理规范(试行)》、《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》《临床用药须知》，结合医院处方点评标准和细则，以及《新编药物学》(第17版)、《临床药理学》与药品说明书等参考资料，临床药师对处方逐一进行审查，填写处方评价表，再按要求进行综合评价，重点评价抗菌药物、注射剂、基本药物的使用情况以及药品通用名使用情况。

2 点评结果

2.1 处方基本指标 根据WHO制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准［3］(平均用药数1.6～2.8种、抗菌药使用率20.0% ～26.8%、注射剂的使用率13.4% ～24.1%)，我院平均用药数和注射剂使用率在WHO标准之内，抗菌药物使用率符合WHO标准。

年龄:3～68a，平均32a;药品品种种数:1～5种，平均1.9种;抗菌药物:使用抗菌药物处方472张，使用率为19.67%;注射剂:注射剂处方 373张，注射剂使用率15.54%。

2.2 我院使用电子处方，不存在书写不规范问题。在抽取的2400张门诊普通处方中，有67张处方存在不合理现象，占2.79%，其中，处方用药不适宜49张、超常处方23张，且部分处方同时存在多处不规范或错误，具体情况依次见下列表1、表2、表3所述。

表1 处方用药不适宜分布情况

表2 超常处方分布情况

表3 处方错误数分布情况

3 典型处方分析

3.1 处方用药不适宜情况分析

3.1.1 临床诊断与用药不符 如患者女，51岁，临床诊断:诊断冠心病、高血压、上消化道出血、胃溃疡、低钾血症，处方:硫酸依替米星注射液0.2 g，qd。缺少感染诊断，且用法不当，应2次/d，一次0.1～0.15 g(每12小时1次);又如患者女，68岁，临床诊断:昏迷、脑血管病、糖尿病，处方:丹参酮IIA磺酸钠注射液。与此药适应证不符。丹参酮IIA磺酸钠注射液用于冠心病、心绞痛、心肌梗死，也可用于室性早搏。

3.1.2 遴选药物不适宜 例1，患者男，23岁，临床诊断:头皮裂伤、脑外伤后综合征，开具奥硝唑氯化钠注射液联用硫酸依替米星注射液。缺少联用指证，抗菌素选用不合理;例2，患者，女，21岁，临床诊断:急性化脓性扁桃体炎，开具注射用亚胺培南西司他丁，此药在我院为特殊使用管理，抗菌药物选用不合理，且级别过高。

3.1.3 药品剂型或给药途径不适宜 例:患者女，55岁，临床诊断:阴道炎。处方:甲硝唑片0.4 g，1次/d，外用。将普通片剂作阴道栓使用，药物崩解所需的条件不足，药物释放出需要较长时间而不能迅速在局部形成有效药物浓度，且片剂有一定的硬度和棱角，会损伤粘膜，增加刺激性。建议选用相应栓剂更为理想。

3.1.4 联合用药不适宜 例1患者男，3岁，临床诊断:支气管炎，处方:小儿清热止咳口服液5 ml/次，tid;小青龙合剂10 ml/次，tid;此处方遴选了2个化痰止咳药物，但一个是用于风寒感冒，一个是用于风热感冒，小儿清热止咳口服液用于小儿外感风热所致感冒，症见发热恶寒、咳嗽痰黄等小青龙合剂用于外感风寒所致的恶寒发热、无汗、喘咳痰稀。应该根据具体的中医临床病症选择适宜的对症药物。例2患者，女，49岁，临床诊断:腹泻，处方:双歧杆菌三联活菌2粒/次，3次/d;诺氟沙星0.2 g，3次/d;此处方为微生态制剂与抗生素联用，而枯草杆菌、肠球菌二联活菌，双歧杆菌三联活菌，地衣芽孢杆菌活菌等微生态制剂对多种抗生素敏感，合用易被灭活［4］，因此两者应间隔2～3 h使用为宜。

3.1.5 有配伍禁忌或者不良相互作用 如患者女，59岁，临床诊断:慢性支气管炎。处方:甲磺酸左氧氟沙星片0.2 g，2次/d;多索茶碱片0.4 g，2次/d，铝镁加混悬液1.5 g，4次/d。慢性支气管炎非急性加重期不建议常规使用抗菌药物。氟喹酮类药物对茶碱的代谢虽影响较小，但说明书中要求合用时仍应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。配伍使用建议慎重。含铝、镁的制酸药、铁剂均可减少甲磺酸左氧氟沙星片的口服吸收，不宜合用。如患者女，62岁，临床诊断:2型糖尿病，动脉硬化，处方:阿司匹林0.1 g，gd，格列吡嗪5 mg，bid，餐前服用;药物联合毒副作用增加，两药竞争血浆蛋白结合部位，使格列吡嗪血药浓度升高，易致低血糖。

3.2 超常处方分析

3.2.1 超说明书用药 主要表现在药物静脉滴注时未按规定使用溶媒，例患者，女，57岁，临床诊断:缺血性脑血管病，处方:0.9% 氯化钠注射液250 ml+舒血宁20 ml，ivgtt，qd。舒血宁注射液为银杏叶经提取制成的灭菌水溶液，属于中药注射液，其物理变化主要是由酸碱度的改变所致。当变化后的pH值超出一定范围，有效成分就会变质或溶解度降低而沉淀，甚至产生不良反应。说明书中为“静脉滴注，每日20 ml，用5%葡萄糖注射液稀释250 ml或500 ml后使用”进行配制。

3.2.2 重复用药 例1，男，2岁，临床诊断:上呼吸道感染，处方:乙酰麦迪霉素片0.1 g，tid，阿奇霉素干混悬剂0.1 g，qd，二者均为大环内酯类药物，为典型的重复用药。例2，同时开具格列吡嗪片与格列吡嗪分散片两种同样药品。

3.2.3 无适应证用药 如患者，女，30岁，临床诊断:诊断呼吸道感染，处方:地衣芽孢杆菌活菌胶囊2粒，3次/d，首次加倍;患者，男，67岁，临床诊断:高脂血症，处方:缬沙坦胶囊80 mg，1 次/d。

4 讨论

处方点评是了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段，通过定期进行处方点评，剖析临床用药存在的问题，及时发现，合理干预，将有利于提高临床医生合理用药水平。通过本次处方点评发现，我院处方合格率为97.21%，处方用药不适宜占抽查总处方比例为1.29%，超常处方占0.58%，其中(1)抗菌药物不合理应用约占不合理处方数80%，说明门诊不合理用药主要以抗菌药物为主。主要集中在常见的诸如抗菌药物的应用指征不明确，选用不当，用药时机不当，用量、疗程不当以及无指征二联用药缺乏理论依据等方面，(2)其他联合用药也存在一些问题，包括不适当的合并用药、不合理的配伍等方面。同时，联合用药也增加了药物不良反应的发生率。据报道，联合使用5种以下药物时，不良反应发生率为4.2%，20种以上时，不良反应的发生率为45%［5］。说明门诊医生应尽量减少联合用药的品种及种类。

典型案例分析是我院进行处方点评及通报点评结果的重要方式。合理用药是项系统工程，要得到医生的认同才能最终实施，因此增强药师与医师之间的沟通及激发医生对处方质量整改的积极性至关重要。为此，我院每月的《质控通讯》对积极整改或合理用药的范例进行表扬，通过鼓励为主的方式使医生不但能够直观的接收到药物使用的正确信息，也对临床合理用药有切实的重视。通过处方点评及有针对性地进行有效干预，不仅使药师提高了专业技能并使临床医生极大地提高了合理用药水平，从而也使得我院近年的处方合格率达到国内较高水平。

［1］ 吴蓬.药事管理学.北京:人民卫生出版社，2005:275.

［2］ 卫生部.医院处方点评管理规范(试行).卫医管发，2010，28.

［3］ 李洋，颜虹.处方信息的分析和利用.中国医院统计，2005，12(1):79.

［4］ 王君耀，赵峰.3种微生态制剂与常用抗菌药物的相互作用.中国医院药学杂志，2003，23(7):419.

［5］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第17版.北京:人民卫生出版社，2011:38.