纳米碳对乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检的应用价值

关毅 郭文斌 高伟 刘金涛

前哨淋巴结(SLN)是肿瘤发生区域淋巴结转移的第一站。前哨淋巴结活检(SLNS)是近年来乳腺外科的一项新进展。SLN可判断腋窝淋巴结状态，使SLN阴性乳腺癌患者避免腋窝淋巴结清除，降低了手术并发症的发生率［1-6］。在乳腺癌淋巴示踪领域中，应用最广泛的示踪剂包括染料与核素二类。最常用的染料为亚甲蓝，具有显色快，但保留时间短特点;核素操作烦琐，需要特殊检测设备，且存在放射性污染。为了克服上述弱点，本研究于2011年11月至2012年7月间对36例乳腺癌患者在术中采用纳米碳(carbon nanoparticle，CNP)混悬液作为示踪剂，行腋窝SLNS，以探讨其应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组均于术前经空心针穿刺活组织检查明确诊断为浸润性乳腺癌，年龄24～68(平均52.3)岁;入选病例满足以下条件:(1)既往无腋窝手术史;(2)非炎性、哺乳期乳腺癌;(3)胸壁乳腺无放射治疗史;(4)排除多中心病灶，均为单发病灶。肿块位于左侧20例，右侧16例;肿瘤最大径1.6～3.2 cm，平均2.4 cm;肿块位于乳房外上象限15例，中央区5例，外下象限8例，内上象限5例，内下象限3例;T1为27例，T2为9例。肿瘤表皮均无破溃;术前体检或超声未发现腋窝有肿大淋巴结，影像学检查未发现远处转移。

1.2 CNP行腋窝淋巴结示踪方法 术前30 min，先用1 ml注射器抽取1支CNP混悬液(每支50 mg/ml，重庆莱美药业股份有限公司)，于乳晕周围分4点皮下均匀注射CNP混悬液，每点0.1 ml即可，然后轻轻按摩注射部位3 min。

1.3 手术方式 术中沿腋折线稍下方近胸大肌外侧缘处作斜形或弧形切口约3～4 cm，切开皮肤、皮下并进行分离，找到黑染淋巴管，追踪此方向解剖至黑染的第一站淋巴结，将其完整切除，将此确定为SLN(图A、B)，然后常规行腋窝廓清手术。将未染色的淋巴结标记为非前哨淋巴结(nSLN)。

1.4 病理检查 包括SLN在内的所有淋巴结均行石蜡病理切片，常规行苏木精-伊红(HE)染色，未行免疫组织化学检查。

2 结果

全组患者均在术前20～30 min乳晕皮下注射了CNP示踪剂，腋窝黑染淋巴结确定为SLN，共有34例检出SLN，SLN检出率为94.4%(34/36)，2例腋窝未找到SLN，其中1例内乳方向见黑染淋巴管，另1例未见染色淋巴管且腋窝亦无黑染淋巴结。34例共检出SLN62枚，平均每例患者检出1.82枚。术后病理检查有15例腋窝淋巴结为阳性，14例SLN活检阳性，1例SLN为假阴性，假阴性率6.6%(1/15)。对腋窝淋巴结预测的准确率为91.6%(33/36)，灵敏度为93.3%(14/15)，假阳性率为0。

图1 淋巴管及淋巴结黑染后清晰可见，黑染淋巴结为SLN

图2 腋窝清除的黑染SLN

3 讨论

SLNS用于早期乳腺癌腋窝淋巴结分期已被广泛认可［7-10］，目前SLNS技术主要 有染料法、放射性核素示踪法以及联合上述两种方法进行检测。CNP是由普通活性碳经过技术处理制成的直径为21nm的光滑碳颗粒，加助悬剂聚乙烯吡咯烷酮和生理盐水后最终制成黑色混悬液［11-13］。CNP在混悬液中以平均直径150nm的团粒形式存在。由于毛细血管内皮细胞间隙为30～50nm，基底膜发育较完全，CNP基本不进入血管。而毛细淋巴管内皮细胞呈叠瓦状排列，间隙达100～500nm，且基底膜发育不完全，CNP可迅速经淋巴管聚集于淋巴结，使淋巴结染成黑色，实现区域淋巴结的活体示踪。同时组织间隙的静水压力大于毛细淋巴管，故CNP不会进入组织间隙造成局部组织黑染。因此CNP弥补了传统亚甲蓝作为示踪剂的许多缺点，CNP染色特异性强、显影迅速、使用简便、安全无污染、对人体无害，更重要的是其具有染色停留时间长的特点，从而避免了亚甲蓝容易滤过SLN的弱点。笔者发现需要至少20～30 min CNP才能使SLN更好地染色，时间过短会造成无法黑染，过长可能使nSLN染色。CNP早已经被广泛应用于胃癌、肠癌等根治手术中的淋巴结示踪［14，15］。经范林军［13］实验研究，未发现不良事件报道，且国内外亦鲜有相关报道。

本组资料显示:应用CNP作为示踪剂进行腋窝SLN能准确反映乳腺癌腋窝淋巴结状态，SLN检查的阳性率与腋窝转移的实际情况高度一致，假阴性率低(6.6%)。有研究表明，对于位于外上象限较大肿瘤容易压迫阻塞淋巴管，或淋巴管形成癌栓者，影响CNP混悬液注射液进入外侧组淋巴系统，使SLN无法黑染，造成腋窝部位无法找到SLN。本组1例未找见SLN者为肿块位于外上象限，且肿块为T2者。故对于肿块位于外上象限且肿块较大或存在淋巴管癌栓者，SLN检查率可能有所下降。另外1例仅见黑染淋巴管且朝向内乳方向，可能染料注入乳腺实质内引流到内乳淋巴结或该患者的SLN为内乳淋巴结。

本组的CNP是采用乳晕周围皮下注射的，显示出很高的准确率及灵敏度，提示乳晕周围注射CNP是一个极好的腋窝淋巴结示踪方法。由于本研究未采用肿块周围注射途径，故尚难比较二种注射途径的差异。

CNP在乳腺癌中行SLNS具有安全、简便、有效、SLN显示清晰等优点，可避免亚甲蓝在SLN停留时间过短及染色效果不佳之弱点，是理想的SLN示踪剂，对于临床尤其是基层医院开展SLNS有极大的帮助。本研究提示，只要时机把握得当(术前20～30 min)，CNP可以有效标记和检出SLN。

对于临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌进行腋窝SLNS能准确反映腋窝淋巴结转移状态，应用CNP行SLNB，具有操作简便、用量少、定位准确、特异性强、染色时间长的特点，可减少乳腺癌手术创伤及并发症的发生，改善术后生存质量。因此CNP作为示踪剂具有较广泛的应用前景。

［1］ Krag DN，Anderson SJ，Julian TB，et al.Sentinel lymph node resection compare with conventional axillary lymph node dissection in clinical node negative patients with breast cancer:overall survival findings from NSABP B-32 randomized phase 3 trial.Lancet Oncol，2010，11(10):927-933.

［2］ Chen JJ，Yang BL，Chen JY，et al.A prospective comparison of molecular assy and touch imprint cytology for intraoperative evaluation of sentinel lymph nodes.Chin M J 2011;124(4):491-497.

［3］ Seok JW，Choi YS，Chong S，et al.Sentinel lymph node identification with radiopharmaceuticals in patients with breast cancer:a comparison of 99 m Tc-tin colloid and 99 m Tc-phytate efficiency.Breast Cancer Res Treat，2010，122(2):453-457.

［4］ Tada K，Oglya A，Kimura K，et al.Ductal carcinoma in situ and sentinel lymph node metastasis in breast cancer.World J Surg Oncol，2010，76(8):6-16.

［5］ Straver ME，Meijinen p，Van Tienhoven G，et al.Sentinel node identification rate and nodal involvement in the EORTC(10981-22023 AMAROS trail. Ann Surg Oncol， 2010:17(16):1854-1861.

［6］ Boler DE，Ulras C，Ince U，et al.Factors predicting non-sentinel lymph node involvement in breast cancer patients with sentinel lymph node metastases.The Breast 2012，21(4):518-523.

［7］ Straver ME，Meijinen p，Van Tienhoven G，et al.Role of axillary clearance after a tumor-poitive sentinel node in the administration of adjuvant therapy in early breast cacer.Clin Oncol，2010:28(5):731-737.

［8］ Veronesi U，Viale G，Paganelli G，et al.sentinel node biopsy in breast cancer:ten-year results of a randomized controlled study.Ann Surg，2010，251(3):595-600.

［9］ Erb KM，Julian TB.Completion of axillary dissection for a positive sentinel node:necessary or not.Curr Oncol Repm，2009，11(1):15-20.Review.

［10］ Giulianno AE.Hunt KK，Baliman KV，et al.Axillary dissection vs no axillary a randomized clinical trial.JAMA，2011，305(4):569-575.

［11］ 瞿欢，张亚男，陈卫东.纳米碳在乳腺癌前哨淋巴结示踪的实验研究.中国普通外科杂志，2010，5(19):489-492.

［12］ 瞿欢，张亚男.纳米碳在乳腺癌治疗中的应用.中国普通外科杂志，2009，5(18):495-497.

［13］ 范林军，钟玲，郭德玉，等.纳米碳对乳腺癌腋窝淋巴结示踪效果及安全性的初步研究.中华乳腺病杂志(电子版)，2010，4(3):313-321.

［14］ 雷建，黄均强，胡明，等.活性炭示踪指导进展期胃癌手术淋巴结清除的意义.南岭现代临床外科，2008，8(3):187-188.

［15］ 于永杨，王存，郑阳春，等.比较研究纳米碳示踪剂在低位直肠癌淋巴结清除及病理检查中的应用价值.中国普外基础与临床杂志，2008，15(5):358-363.