腰丛坐骨神经联合阻滞麻醉在单肺病人股骨头或全髋置换手术中的应用

田立祥，周先烁 (监利县人民医院麻醉科，湖北 监利 433300)

田立祥，周先烁 (监利县人民医院麻醉科，湖北 监利 433300)

目的：探讨单肺患者非肺手术的麻醉处理。方法：回顾性总结单肺切除患者的采用腰丛-坐骨神经联合阻滞麻醉行股骨头或全髋置换手术12例患者临床资料。结果：12例中术前血氧饱和度(SpO2)明显下降，面罩吸入氧后能够维持90%～98%，另2例经静脉辅助芬太尼后出现呼吸抑制。行手法人工控制呼吸，SpO2逐渐回升至正常。全部患者手术过程顺利，无麻醉并发症。结论：刺激仪的指导下应用神经阻滞，可保证麻醉效果，并对病人SpO2无明显影响，顺利安全地完成手术。

股骨头或全髋置换手术；单肺切除术后；神经阻滞

随着医疗技术的发展，支气管扩张症、肺癌或食道癌病人经肺叶或单肺切除的生存率越来越高。但单肺通气(OLV)方式引起通气/血流比失衡、肺内分流增加及PaO2降低等一系列的病理生理反应，肺顺应性的降低，缺氧性肺血管收缩(HPV发生率可以达到9%～27%。但人体肺循环系统在缺氧状态下能够自我调节，调用萎陷的肺泡再次扩张来维持身体需要，满足自身的活动的要求。但这类病人一般只能满足日常生活的需要，对手术的耐受性要大打折扣。所以需要我们有一套严格的方案和措施来保证手术中病人的安全。

1 临床资料

1.1一般资料

12例中男性10例，2例为女性。年龄50～75岁。患者于2～20年前因支气管扩张症、肺癌或食道癌行患侧全肺切除术。术前肺功能：血气分析：轻度低氧，肺功能检查“中度限制性肺通气障碍”。肺活量占预计值52%，残气量占肺总量54%，最大通气量占预计值49%，第1秒时间肺活量占66%，提示混合性通气障碍。术前呼吸28～32次/min。部分病人肺功能提示限制性通气功能障碍。3例ECG示T波轻度变化。气管均向全肺切除侧移位，屏气试验10s。ASAⅡ～Ⅲ级。

1.2麻醉前准备

呼吸道准备见文献[1]。呼吸功能锻炼及全身支持治疗。再是训练深呼吸、咳嗽咳痰和床上大小便，行之有效的深呼吸及适当的咳嗽可减少术后并发症的发生。手术后是需要在床上解决大小便之问题，一是术后无法下床，二是疼痛会引起屏气，严重情况下会加重缺氧，引起不适。

1.3麻醉方法的选择

硬膜外麻醉平面的控制难度，以及可能出现的硬膜外血肿，下肢静脉扩张可导致血栓的脱落引起的栓塞，还存在阻滞范围广，全身干扰较大。相比之下腰丛-坐骨联合阻滞麻醉有着无法比拟的优越性，保持神志清醒，不需要特殊体位，便于病人配合治疗，不需要禁食，只阻滞单侧神经，血流动力学平稳，尤其对呼吸影响小[2]。可控的感觉运动神经阻滞，便于术后镇痛及尽早恢复出院。再有在神经刺激仪引导下的准确率、成功率较高，术中管理方便。

1.4围术期管理

患者入手术室前30min肌注阿托品0.5mg+鲁米那0.1g镇静。但有2例患者出现嗜睡，能唤醒。嘴唇发绀，呼吸深大。SpO2低至60%～70%，给予吸氧也只能维持在75%～85%之间，暂停手术，待药物作用消失后才慢慢恢复95%，前后历时5h。

入室后开放静脉通道，多功能心电监护仪连续监测心电图、无创血压、氧饱和度、呼吸频率。术中输入血浆代用品羟乙基淀粉、林格液、红细胞悬液，维持血压波动小于15mmHg。

1.5麻醉操作

神经刺激器引导定位，行腰丛-坐骨神经阻滞，麻醉操作见文献[3]。

1.6结果

术中SpO2维持在90%～99%，给予面罩吸氧，Bp、HR上下波动达30%，在严密观察下未作特殊处理。肺功能好的病人给予小剂量的芬太尼辅助。手术历时100～150min，术中患者清醒，术毕停面罩吸氧观察10min，无明显缺氧及呼吸困难后送回病房或PACU观察。

2 讨 论

2.1单肺切除术后患者及手术特点

肺叶切除术后最大的改变就是调用了原来肺的强大储备功能，主要表现为潮气量不足，肺顺应性降低，其通气不足靠增加呼吸频率来满足有效肺泡通气量，存在混合性通气障碍。中、重度肺功能障碍的病人在呼气期之初细支气管即塌陷闭合[1]，再次手术的打击或者药物对呼吸的影响都会加重患者的心肺负担。所以不宜采用对通气或肺扩张有影响的麻醉方式。

由于手术难度大，时间长，可能出现大失血，对患者身体干扰大，因此，对各脏器尤其是心肺保护措施要求较高，及时观察尿量，有效维持血容量，避免加重心肺负担，以免出现心功能不全及肺水肿[4]。

2.2麻醉分析

髋关节由腰骶丛发出的神经支配。腰丛(lumbar plexus)由T12～L4前支构成。人工股骨头全髋置换术切口大而深。切口在腰丛-坐骨神经支配的范围内。已有研究表明神经阻滞相对于全麻而言，可以减少术后早期死亡率和深静脉血栓的发生率。神经阻滞也可减少术后心肌梗死、认知功能障碍、低氧血症的发生率。本组患者也可以使用椎管内麻醉，但相对于神经阻滞而言，椎管内麻醉对循环影响依然较大，术后尿潴留等并发症发生率较高。腰丛-坐骨神经阻滞也存在一些缺点，如需要两点注射、局麻药用量较大，有潜在的局麻药中毒风险等[5]，但对于伴有严重心、肺、脑等疾病需行人工股骨头或全髋置换术的患者而言，腰丛-坐骨神经阻滞仍不失为一个可以选择的麻醉方法。

[1]陈留英，沈骥，徐桂根. 一侧全肺切除术后乳腺癌手术病人的麻醉处理——附二例报告[J]. 肿瘤防治杂志，2000,7(1):99.

[2]Hadzic A，Karaca PE，Hobeika P，et al.Peripheral nerve blocks result in superior recovery profile compared with general anesthesia in outpatient knee arthroscopy[J].Anesth Analg，2005,100(4):976-981.

[3]张大志,黄微,杨庆国. 腰丛联合骶旁坐骨神经阻滞用于人工股骨头置换一例[J]. 临床麻醉学杂志，2007,23(8):653.

[4]苏帆，刘新，张红光，等. 麻醉手术前评估与决策[M]. 济南：山东科学技术出版社，2005:284-293.

[5]徐仲煌，黄宇光，潘华,等. 罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2002，18(5)：235-238.

2013-04-13

田立祥(1974-)，男，主治医师，主要从事临床麻醉工作。

R614

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1673-1409(2013)24-0021-02

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