婴幼儿化脓性髋关节炎8例临床分析

张问广，胡月光，陈后平，查必骏，边 源，王仪锡，陆玉洁

(贵阳市儿童医院 儿外科 ，贵州 贵阳 550003)

婴幼儿化脓性髋关节炎8例临床分析

张问广，胡月光，陈后平，查必骏，边 源，王仪锡，陆玉洁

(贵阳市儿童医院 儿外科 ，贵州 贵阳 550003)

目的探讨婴幼儿化脓性髋关节炎(以下简称化髋)的早期诊断依据和治疗方法，减少婴幼儿化脓性髋关节炎并发症、后遗症的发生。方法回顾性分析8例婴幼儿化脓性髋关节炎诊断、治疗及随诊情况。结果7例临床诊断相对延迟，2例大于2周，平均入院诊断时间3.5d，5例有不同程度的后遗症。结论耐心倾听病史，仔细体格检查可获得早期诊断婴幼儿脓性髋关节炎的依据；早期切开探查、减压、局部用药，引流是提高疗效、预防严重后遗症的重要措施之一。

婴幼儿；化脓性髋关节炎；诊断；并发症

随着抗感染药物、退烧药物等的应用，婴幼儿化脓性髋关节炎的临床表现及体征不再典型。而婴幼儿化髋诊断延误或治疗不及时，极易发生股骨头缺血坏死、髋臼等组织结构的破坏，造成患髋不稳定、或病理性髋脱位、肢体短缩畸形等严重并发症。我院2008年8月至2010年12月共治疗8例, 其中7例临床诊断相对延迟，随访6例，5例有不同程度的并发症，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组资料8例，男5例，女3例，均以单侧发病，左髋5例，右髋3例；最小年龄8月，最大3.6岁，平均2.5 岁；临床诊断时间最早32 h，最迟35 d，平均3.5 d；就诊原因：精神不好4例，下肢活动减少2例，以发育性髋脱位转入1例；右侧髋部不适，转院、转科治疗35 d无好转1例。体查：患髋屈曲6例、下肢呈伸直被动位2例，踝关节有1 cm直径大小的感染灶1例，髋关节周围均匀肿胀2例，患肢假性延长4例。实验室检查：WBC >20.00×109/L4例；CRP增高5例大于50 mg/L，ESR增快6例大于40 mm/h；穿刺培养阳性：金葡2例，白色葡萄球菌、A族链球菌、大肠杆菌各1例；合并症：伴腹泻3例，贫血5例，病理性髋脱位3例，合并股骨颈骨髓炎2例，出现脓毒血症1例；就诊方式：3例直接就诊，5例外院就治史；病例来源：1例县城，3例乡镇，4例农村；治疗方法：4例非手术治疗，4例手术治疗(2例股骨颈钻孔减压)。随访1～4年，平均2.8年。

1.2 典型病例 病例1，男，8月，以右侧发育性髋脱位转入，入院时，院外X线报告单示右侧股骨头位于泼金象限外上方，股骨头与髋臼距离增宽，血象WBC 9.89×109/L。入院诊断：发育性髋脱位。按常规发育性髋脱位处理，双下肢悬吊牵引2周，拟行手法复位，石膏外固定，术前进一步检查，发现右侧髋关节活动受限，右下肢不愿着地。再追询病史，告知2周前有高热史，静脉用抗生素1周，住院期间仍服美林。考虑化脓性髋关节炎继发病理性髋脱位。予以制动，抗感染等治疗，2周后髋关节脱位纠正，3月后X线示右侧股骨头表面有点状坏死，行髋关节切开减压、股骨颈钻孔等治疗。1年后随访股骨头形态欠规则，患髋活动稍受限，右侧化脓性髋关节炎保守治疗X线的病化过程(见图1)。

病例2，男，3.6岁，因右侧髋部不适、无规律发热1周，当地治疗1周无好转，转院内科按不典型风湿性髋关节炎治疗2周，仍有髋部疼痛，活动受限，低热。详细追问病史，自服退热镇痛药物布若芬。体查：右下肢假性延长2 cm，髋部压痛，右髋关节呈被动伸直位。行手术探查，术中见：髋关节囊周围组织肿胀，髋关节囊增厚1.0～1.5 cm不等，关节囊后缘及盂唇有不同程度破坏,股骨头表面有点状坏死, 行关节减压、引流，股骨颈钻孔，术后12月X线示双侧股骨头表面光滑，查体髋关节活动不受限。

注：A:8月男患右侧化脓性髋关节炎入院时;B: 治疗两周 ;C: 股骨头骨密度变化。 图1 8月男患右侧化脓性髋关节炎保守治疗X线的病化过程

2 结果

临床诊断时间：平均3.5 d，最迟1例35 d(手术探查证实)。预后：非手术组：最早诊断就治1例恢复良好；1例3月后复诊出现股骨头缺血坏死征象，后经髋关节切开引流，股骨颈钻孔减压等治疗，1年后随访股骨头形态欠规则，髋关节活动内收外展稍受限；1例出现扁平髋颈，干角120°，1例出现股骨头发育延迟，病理性髋脱位，仍在治疗随访中。手术组： 2例髋关节部分僵直，2例髋关节功能良好。

3 讨论

婴幼儿化脓性髋关节炎(以下简称化髋)是关节内严重感染性疾病。发病急、病情重、合并症多，若治疗不及时或延迟治疗，极易出现病理性髋脱位、股骨头缺血坏死、或股骨头发育停滞致肢体不等长等严重并发症。本组6例随访病例中有5例存在不同程度的并发症。

3.1 婴幼儿化髋早期临床表现及体征 由于化髋的致病菌不同，致病菌的毒力和数量有异，婴幼儿体质及炎症反应程度不同，加上抗生素、退烧药物的应用，因而化脓性髋关节炎的红、肿、热、痛，关节活动障碍的临床表现不再明显，加上早期化髋X线表现缺乏特异性，给婴幼儿化髋早期诊断带来不少困难[1]。本组8例病例中，分别以精神差，下肢活动减少，先髋脱位等入院，临床表现确有不同。但通过回顾性分析，仍可发现婴幼儿化髋的早期存在着相同的临床表现和共同的体征：①全身感染中毒症状出现早、重。本组病例中存在年龄愈小，出现全身感染中毒症状都较早、且症状重。这可能是因为婴幼儿免疫防御系统不完善，极易感染中毒。早期表现为哭闹不安、食欲减退，随着病情加重，出现倦怠、活动减少，拒食、精神不振等[2]。②发烧既是症状也是体征，但不一定有高热。多数病例在炎症刺激下，机体会出现体温升高，但对于体质低下、营养不良或病情危重患儿，体温不但不升，反而有下降可能，其次要注意病史的询问。包括治疗情况，有无服用退热药物等。本组病例中，2例询问病史欠详细。1例住院前用抗生素、口服解热镇痛药物，1例住院期间自服有解热镇痛药物，患儿表现低热、疼痛不加重，掩盖真正的病情。③患肢活动减少。既是症状，又是体征。因疼痛患髋呈保护性屈曲状态或被动伸直位，活动减少，或不能站立。本组6例患肢活动减少，其中2例以下肢不站立入院，4例体格检查时发现。④局部压痛。对于不会说话的患儿，触压患髋时，可表现哭声加大，或哭吵频率增高。⑤局部肿胀呈均匀性肿胀。化髋引周围组织肿胀多呈均匀性肿胀，与大腿局部脓疮肿胀呈非均匀性是有别的。

3.2 化髋与股骨颈骨髓炎 生理解剖上，部分股骨颈及基底包围在关节囊内。当炎症得不到控制，囊内压增高时，除阻碍关节的血运，致关节囊及关节面受累外，病变可波及股骨颈部或股骨干上段，可出现股骨颈或股骨上段骨髓炎。本组有3例出现病理性髋脱位，2例合并股骨颈骨髓炎。化脓性髋关节炎可继发股骨颈骨髓炎，股骨颈骨髓炎也可引发化脓性髋关节炎，或两病同时并存。临床上将化髋和股骨颈骨髓炎称为姊妹病。故当患有化脓性髋关节炎时，高热不退，要警惕股骨颈、或股骨上段骨髓炎存在，穿刺有利于诊断[3-4]。

3.3 婴幼儿化髋的治疗 除联合、积极抗感染、加强营养支持，患髋制动外，应密切、动态观察病变的变化，若有下列征象，主张早期手术探查[5]。①排除其它原因高热反复不退；②局部疼痛、肿胀加剧；③关节积液；④白细胞总数达20.0×109/L以上，中性明显偏高，核左移，C-反应蛋白增高。本组虽不能进行统计分析，但从随访结果来看，4例保守治疗，其中3例遗有不同程度的并发症；手术组4例，3例病变较重，术中见股骨头、股骨颈部有点状坏死，2例术后1年复片双侧股骨头发育未见明显异常，关节功能活动好。故我们认为婴幼儿化髋一经诊断，主张早期手术探查。手术既可达到早期减压、引流、减少毒素吸收，又可取病变组织进行活检，明确诊断。对于合并股骨颈或股骨上段骨髓炎的病例，加作股骨颈、股骨干上段钻孔减压。

[1] 苏久维,张贤江,曹跃勇.化脓性髋关节炎130例临床X线分析[J].泸州医学院学报,2005，28(1)：55-56.

[2] 姚满叶，王献，耿宪杰.婴幼儿急性化脓性关节炎17例诊治体会[J].临床误诊误治，2007，20(9):44-46.

[3] 张敬东,彭明惺,刘利君.新生儿化脓性髋关节炎的临床诊治问题[J].中国矫形外科杂志,2003,11(10):703-704.

[4] 王建祥,张国良,穆祥军.穿刺冲洗治疗儿童化脓性髋关节炎47例分析[J].中国误诊学杂志，2006,6(15)：2989-2900.

[5] 胡月光,蒋映兰,彭素华.婴幼儿急性化脓性股骨颈骨髓炎的早期诊断[J].中华婴幼儿外科杂志,1996,17(6):347-348.

胡月光，男，教授，研究方向：小儿矫形，E-mail:HuYueGuang@alyun.com。

R684.3

B

1000-2715(2013)05-0469-03

[收稿2013-08-08;修回2013-09-10]

(编辑：王福军)