绝经妇女代谢综合征干预措施的研究

2013-10-25阮祥燕张俊丽卢永军柳顺玉殷冬梅刘玉兰

首都医科大学学报 2013年4期

阮祥燕闫丹张俊丽卢永军柳顺玉王娟殷冬梅刘玉兰甄洁

(首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科，北京100026)

代谢综合征是心血管系统疾病的重要危险因素［1-3］，其最大的危害就是发展为慢性病。代谢综合征相关慢性病——冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的病死率位居绝经妇女病死率的首位［4］，严重影响着绝经妇女的生命健康和生活质量。如何预防和干预绝经妇女代谢综合征及其相关慢性病的发生发展已成为当今社会面临的严峻问题之一。探索激素治疗及生活方式干预对防治绝经妇女代谢综合征的有效性将具有重要的临床意义。

1 材料与方法

1.1 对象和方法

1)对象:选取2010年10月至2011年6月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院内分泌科且被确诊为自然绝经的妇女135名，依据研究对象是否自愿接受激素治疗，以及是否具有激素治疗的适应证和禁忌证，将研究对象分为激素治疗组75人和生活方式干预组60人。135名研究对象中的121人完成了该项研究，14人中断了该项研究，其中包括激素治疗组11人(5人失访，4人因担心药物不良反应自行停药，2人随访时诉用药有乳房胀痛、阴道少量不规则出血不适自行停药)，生活方式干预组3人(3人失访)。完成该项目的研究对象年龄范围为41～65岁，平均年龄(51.72 ±4.95)岁，绝经年限(2.53 ±2.73)年。

2)纳入标准:① 停经3个月以上，雌二醇＜30 ng/L，卵泡刺激素＞40 IU/L的自然绝经妇女。②近3个月未使用激素类药物，或使用影响质量及体成分的药物。

3)排除标准:有甲状腺及肾上腺相关疾病，吸烟等不良生活习惯。

1.2 方法

1)人体学指标的测定:受试者脱鞋、帽，限穿单衣单裤，两手自然下垂，平静呼吸时测量身高，体质量，腰围，臀围。体质量指数 =体质量/身高2(kg/m2)。测量腹部矢状径时受试者平卧，测量受试者脐孔水平背部到腹部的垂直距离。长度单位为cm，质量单位为kg。使用皮摺厚度测量仪测量腹部皮质摺厚度，肱二头肌皮摺厚度，肱三头肌皮褶厚度，长度单位为mm。上述所有指标均同时测量3次，计算到小数点后1位，取平均值。

2)全身脂肪含量的测定:空腹12 h，清晨8～10时测定。受试者着单衣裸脚站立在分析仪上，两脚踏在两处脚模上，两手自然下垂，采用美国MC/MES00-042肌肉功能分析仪测定。

3)血清学指标的测定:受试者空腹12 h，晨8～10时前臂静脉采血。测定空腹血清血糖(fasting plasma glucose，FPG)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(light density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。空腹血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，三酰甘油测定采用酶比色法，高密度脂蛋白胆固醇测定采用免疫化学比色法，仪器为美国Beckman Coulter公司生产的Synchron LX20全自动生化检测仪。生殖激素测定采用美国拜耳公司生产的Centaur全自动化学发光免疫分析仪。试剂盒(美国拜耳公司)的批间误差及批内误差控制在3% ～5%。

4)改良Kupperman评分:填写改良Kupperman评分表，评分=每项所得分×该项加权系数后之和。

5)生活方式干预:给予生活方式干预组研究对象个体化饮食营养指导以及精神心理辅导6个月。

6)饮食营养指导:受试者保持8 h睡眠后，进行静息能量消耗的测定。将静息能量消耗值及全身脂肪含量录入更年期专家诊断系统，并嘱研究对象依次填写诊断系统的相关问题，软件分析后将生成针对研究对象的个体化饮食营养指导报告。

7)精神心理辅导:在研究对象入组后，医护人员每周电话与研究对象进行沟通交流，针对研究对象不同的心理情志障碍及时给予研究对象合理的心理护理，帮助她们做到情志上的自我控制，增强心理应激能力，纠正其不良生活习惯和社会行为方式。

8)激素治疗方案:给予激素治疗组研究对象戊酸雌二醇配伍地屈孕酮周期序贯方案干预6个周期。

戊酸雌二醇:商品名补佳乐，英文名 Progynova Estradiol Valerate tablets，广州仙灵药业生产，主要成分为戊酸雌二醇，规格每片1 mg。补佳乐于月经周期第5天开始服用，每天1片，共服用21 d为一个周期。停药7 d，如无月经来潮，开始下一周期治疗;若停药7 d之内有月经来潮，则于月经来潮的第5天开始下一周期治疗。

地屈孕酮:商品名达芙通，英文名Dydrogesterone tablets，荷兰苏威制药公司生产，主要成分地屈孕酮，规格每片10 mg。地屈孕酮于服用补佳乐的第12天开始与补佳乐配伍服用，每天1片，共服用10 d为一个周期。

9)代谢综合征诊断标准:中心性肥胖:中国女性腰围≥80 cm;满足以下4项因素中的任意两项:①血清三酰甘油浓度升高:≥1.7 mmol/L，或已接受针对此脂质异常的特殊治疗;② 血清高密度脂蛋白胆固醇浓度降低:＜1.30 mmol/L，或已接受针对此脂质异常的特殊治疗;③ 血压升高:收缩压≥130 mmHg或舒张压≥85 mmHg，或此前已被诊断为高血压而接受治疗;④血糖升高:空腹血糖≥5.6 mmol/L，或已被诊断为2型糖尿病(1 mmHg=0.133 kPa)。

10)测量人员质量控制:测量人员均接受过严格的操作培训。

1.3 统计学方法

所得数据使用SPSS for Windows 11.5统计软件包进行独立样本检验，配对样本检验以及χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。由于伦理的原因，这项临床研究未进行随机分组。因样本量有限，该研究没有进行分层分析，待样本量扩大后，将进行更加深入细致的研究。

2 结果

2.1 研究对象的基本临床特征

对激素治疗组以及生活方式干预组干预前研究对象的一般情况进行比较，两组研究对象的年龄，绝经年限，改良Kupperman评分，体质量指数、臀围、全身脂肪含量、舒张压以及血清 TG、TC、FPG、LDL-C、E2、FSH 浓度差异均无统计学意义，P＞0.05，详见表1。

2.2 激素治疗、饮食营养指导以及精神心理辅导对防治绝经妇女代谢综合征发生发展的有效性

干预6个周期后，激素治疗组研究对象的代谢综合征患病率、改良Kupperman评分、血清FSH浓度、体质量指数，腰围，全身脂肪含量，舒张压，血清TG、FPG浓度明显下降，血清E2、HDL-C浓度明显升高，与干预前相比差异具有统计学意义，P＜0.05。生活方式干预组研究对象代谢综合征患病率、改良Kupperman评分、收缩压、舒张压以及血清HDL-C浓度明显下降，臀围，全身脂肪含量较干预前明显增加，差异具有统计学意义，P ＜0.01。

通过比较可以得知，两种干预措施均能有效降低绝经妇女代谢综合征的患病率。但激素治疗在改善绝经妇女绝经相关症状，减少绝经妇女体质量以及全身脂肪含量增加，有效防治绝经妇女代谢综合征血清学组分异常的发生发展发面的效果显著优于单纯生活方式干预组，详见表2～8。

表1 研究对象的基本特征Tab.1 Clinical characteristics of the two groups(ˉ±s)

△ 1 mmHg=0.133 kPa;BMI:body mass index;WC:waist circumference;HC:hip circumference;SP:systolic blood pressure;DP:diastolic blood pressure;TG:triglyceride;TC:total cholesterol;HDL-C:high density lipoproten-cholesterol;LDL-C:light density lipoproteincholestrol;FPG:fasting plasma glucose;E2:estradiol;FSH:follicle stimulating hormone;HT:hormone therapy.

Item HT group(n=64)Lifestyle intervention group(n=57)P Age/year 52.16 ±4.66 51.23 ±5.25 0.305 Menopause/year 2.75 ±2.97 2.28 ±2.43 0.348 BMI/(kg·m－2) 23.53 ±3.06 23.99 ±2.65 0.375 K score 25.63 ±7.77 24.42 ±9.50 0.440 WC/cm 81.15 ±9.64 85.12 ±11.45 0.043 HC/cm 92.92 ±8.70 91.52 ±9.44 0.397 SP/mmHg△ 114.22 ±9.14 118.30 ±8.39 0.012 DP/mmHg△ 76.44 ±6.03 76.61 ±6.74 0.879 TG/(mmol·L －1) 1.21 ±0.61 1.07 ±0.60 0.219 TC/(mmol·L －1) 5.26 ±1.24 5.13 ±0.93 0.523 HDL-C/(mmol·L －1) 1.57 ±0.56 1.88 ±0.94 0.028 LDL-C/(mmol·L －1) 3.04 ±0.98 2.81 ±0.86 0.179 FPG/(mmol·L－1) 5.52 ±0.76 5.47 ±0.72 0.721 E2/(pg·mL －1) 21.17 ±19.90 13.07 ±8.84 0.055 FSH/(IU·L－1) 67.49 ±23.56 67.47 ±24.39 0.996 Fat/% 34.18 ±5.25 34.65 ±5.44 0.633

3 讨论

3.1 不同干预措施对绝经妇女性激素浓度的影响

雌激素的浓度对血脂代谢起着重要的调节作用［5］，与绝经女性心血管系统疾病以及代谢综合征的发生发展密切相关［6-9］。随着女性进入更年期，卵巢雌激素合成和分泌能力将会大幅下降，这常会导致绝经妇女脂肪代谢发生巨大变化，如血清三酰甘油、血清总胆固醇、血清低密度脂蛋白浓度上升，血清高密度脂蛋白浓度下降［10-11］。

表2 激素治疗、生活方式干预前后性激素水平及K评分的变化Tab.2 The change of Hormone level and K score after HT、lifestyle intervention for 6 months(ˉ±s)

FSH:follicle stimulating hormone;E2:estradiol;HT:hormone therapy;HT group:n=64;lifestlye intervention group:n=57.

Item Group Before After 6 months Change before and after P value(between groups)P value(between time)FSH/(IU·L－1)HT group 67.49 ±23.56 51.82 ±24.65 －15.66 ±25.09 0.010 0.000 Lifestyle intervention group 67.47 ±24.39 67.70 ±22.97 0.32 ±18.65 0.890 E2/(pg·mL －1)HT group 21.17 ±19.90 45.14 ±38.65 23.97 ±42.19 0.000 0.000 Lifestyle intervention group 13.07 ±8.84 14.81 ±9.80 1.73 ±7.17 0.074 K score HT group 25.63 ±7.77 9.64 ±7.47 －15.99 ±8.16 0.000 0.000 Lifestyle intervention group 24.42 ±9.50 16.60 ±7.86 －7.82 ±7.91 0.000

表3 激素治疗、生活方式干预前后人体测量指标的变化Tab.3 The change of anthropometric index after HT，lifestyle intervention for 6 months(ˉ±s)

BMI:body mass index;WC:waist circumference;HC:hip circumference;HT:hormone therapy;HT group:n=64;lifestlye intervention group:n=57.

Item Group Before After 6 months Change before and after P value(between groups)P value(between time)BMI/(kg·m－2)HT group 23.52 ±3.06 22.23 ±2.92 －1.29 ±1.00 0.000 0.000 Lifestyle intervention group 23.99 ±2.65 24.12 ±2.50 0.12 ±1.36 0.493 WC/cm HT group 81.15 ±9.64 79.99 ±8.98 －1.16 ±2.40 0.033 0.010 Lifestyle intervention group 85.12 ±11.45 85.19 ±11.02 0.07 ±3.66 0.882 HC/cm HT group 92.92 ±8.70 92.11 ±8.81 －0.81 ±4.07 0.000 0.116 lifestyle intervention group 91.52 ±9.44 95.24 ±6.17 3.72 ±7.17 0.000 Fat/% HT group 34.18 ±5.25 33.16 ±5.09 －1.03 ±2.70 0.000 0.003 Lifestyle intervention group 34.65 ±5.44 36.39 ±4.62 1.74 ±3.69 0.001

表4 激素治疗、生活方式干预前后代谢综合征各组分的变化Tab.4 The change of metabolic syndrome component after HT，lifestyle intervention for 6 months(ˉ±s)

△ 1 mmHg=0.133 kPa;HT:hormone therapy;SP:systolic blood pressure;DP:diastolic blood pressure;TG:triglyceride;HDL-C:high density lipoproten-cholesterol;FPG:fasting plasma glucose;TC:total cholesterol;LDL-C:light density lipoprotein-cholestrol;HT group:n=64;lifestlye intervention group:n=57.

Item Group Before After 6 months Change before and after P value(between groups)P value(between time)SP/mmHg△ HT group 114.22 ±9.14 112.82 ±8.39 －1.40 ±8.190.013 0.176 Lifestyle intervention group 118.30 ±8.39 113.04 ±10.07 －5.26 ±8.59 0.017 DP/mmHg△ HT group 76.44 ±6.03 75.14 ±6.14 －1.29 ±5.42 0.328 0.002 Lifestyle intervention group 76.61 ±6.74 74.04 ±9.17 －2.58 ±8.43 0.001 TG/mmHg△ HT group 1.21 ±0.61 1.08 ±0.44 －0.11 ±0.46 0.046 0.025 Lifestyle intervention group 1.07 ±0.60 1.13 ±0.59 0.06 ±0.51 0.351 HDL-C/(mmol·L －1)HT group 1.57 ±0.56 1.76 ±0.62 0.19 ±0.50 0.035 0.003 Lifestyle intervention group 1.88 ±0.94 1.83 ±0.69 －0.05 ±0.72 0.000 FPG/(mmol·L －1) HT group 5.52 ±0.76 5.38 ±0.60 －0.12 ±0.54 0.235 0.045 Lifestyle intervention group 5.47 ±0.72 5.47 ±0.75 0.01 ±0.50 0.935 TC/(mmol·L－1) HT group 5.26 ±1.24 5.08 ±0.86 －0.18 ±1.03 0.142 0.166 Lifestyle intervention group 5.13 ±0.93 5.23 ±0.91 0.10 ±1.02 0.482 LDL-C/(mmol·L－1)HT group 3.04 ±0.98 2.86 ±0.77 －0.15 ±0.89 0.017 0.102 Lifestyle intervention group 2.81 ±0.86 3.11±0.79 0.29 ±1.13 0.054

表5 激素治疗对绝经妇女代谢综合征患病率的影响Tab.5 The change of Metabolic syndrome prevalence after HT，lifestyle intervention for 6 months

表6 生活方式干预对绝经妇女代谢综合征患病率的影响Tab.6 The change of Metabolic syndrome prevalence after lifestyle intervention for 6 months

表7 激素治疗与生活方式干预组干预前代谢综合征患病率的比较Tab.7 The Comparison of prevalence of menopause women metabolic syndrome between two groups before intervention (d)

表8 激素治疗与生活方式干预对治疗绝经妇女代谢综合征患病率影响的比较Tab.8 The comparison of prevalence of menopause women metabolic syndrome between two groups after intervention (d)

本研究显示干预6个周期，激素治疗组研究对象改良Kupperman表评分、血清FSH浓度下降程度以及血清E2浓度升高程度均明显大于生活方式干预组，差异具有统计学意义。激素治疗在提高绝经妇女循环系统中雌二醇浓度、改善绝经妇女更年期症状方面的作用明显优于生活方式干预。

3.2 不同干预措施对绝经妇女体质量以及全身脂肪含量的影响

肥胖是代谢综合征的重要组成成分，同时也是代谢综合征的重要危险因素［12］。绝经后妇女约有60%处于肥胖状态，绝经妇女体脂的增多，常会导致绝经妇女罹患代谢综合征及其相关慢性病的风险显著增加［13］，绝经妇女是代谢综合征及其相关慢性病的高发人群。

本研究显示干预6个周期，激素治疗组研究对象体质量指数、腰围、臀围以及全身脂肪含量下降的程度显著大于生活方式干预组，差异具有统计学意义。激素治疗在减少绝经妇女体质量以及全身脂肪含量增加方面较生活方式干预效果更显著。

3.3 不同干预措施对防治绝经妇女代谢综合征发生发展的作用

代谢综合征是导致全球心血管疾病发病率和病死率持续增加［14-17］的危险因子和决定因素，是人类致死致残的主要原因之一。流行病学调查研究显示，代谢综合征相关慢性疾病，心血管疾病以及动脉粥样硬化疾病在全球绝经妇女中的发病率和病死率位居首位［18］，大约75%的60岁以上的妇女患有高血压［19］，绝经后妇女冠状动脉粥样硬化心脏病的发病率较绝经前增加了2～3倍，冠状动脉粥样硬化心脏病和中风的发病率分别高达46%和20%［20］，冠状动脉粥样硬化心脏病是绝经妇女最重要的死亡原因，尤其是50岁以上的妇女，冠状动脉粥样硬化心脏病的病死率是癌症的10倍［21］，心血管系统疾病俨然已成为全球女性死亡的头号杀手［22-23］。

该项研究发现干预6个周期，激素治疗和生活方式干预均能显著降低绝经妇女代谢综合征的患病率。但激素治疗组研究对象的血清TG，LDL-C浓度下降程度以及血清HDL-C浓度升高程度明显大于生活方式干预组，差异具有统计学意义。激素治疗组研究对象的血清TC，FPG浓度下降程度也稍大于生活方式干预组，差异无有统计学意义。这可能与该追踪时间有限相关。要明确了解这两种干预方式对治疗绝经妇女代谢综合征的疗效是否存在差异尚需长期的追踪研究。

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