经皮脊柱后凸成形术：胸椎椎弓根基底穿刺的方法及临床评价

曾 勇 何 睿 石化洋 李 庆 王太平

（成都市第二人民医院 骨科，成都 610017）

经皮脊柱后凸成形术（Percutaneous kyphoplasty，PKP）已经成为治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常规微创术式［1，2］。单侧穿刺手术方法较双侧法，具有手术耗时更短、射线暴露量更少以及手术风险更小等优点，得到广泛应用。本文基于对胸椎椎体进行详尽测量的数据，以此指导手术操作获得了良好的临床效果，报道如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

2009年2月～2011年5月间，我科收治骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）患者135例，共176个椎体，其中胸椎椎体骨折患者107例，椎体127个，累及节段分别为T77椎，T86椎，T910椎，T1024椎，T1137椎，T1243椎；男36例，女71例；年龄61～84岁，中位年龄69 岁。所有胸椎VCFs患者均行QCT（定量CT）检查，提示为重度骨质疏松症，MRI检查提示椎体骨髓有水肿征象，常规术前检查显示无绝对手术禁忌症。

1.2 操作方法

1.2.1 穿刺进针点和穿刺角度的确定 所有患者均行CT 扫描并按以下方法进行测量：在相应骨折椎体的横截面图像，于椎体前、后缘中点连线即为椎体中线AP，延长AP 经过棘突交于皮肤点为E，将椎体中线的1／2处标为B 点，椎弓根外侧缘连接椎体处标为C点，B，C连线延长交于背部皮肤点为D，AE与BD 的夹角即为穿刺角α，DE 线段的长度即为穿刺进针的旁开距离L，D 点为穿刺进针点（见图1A）。

1.2.2 手术方法 麻醉下，患者俯卧于手术床，按照术前CT 测量的数据，在GE 公司C 形臂X 光机的引导下，确定进针点和穿刺角度。手术器械由山东冠龙医疗用品有限公司提供。从椎体压缩程度较严重侧穿刺，以α、L 值为指导，经皮穿刺逐层进入，可用穿刺针尖触探相应椎体的上关节突和横突。在上关节突和横突外上方结合部，稍许退针（约2～4 mm）并缩小进针角度，沿肋骨椎弓根间隙，依托椎弓根外侧壁和肋骨间重新进入，探及椎弓根基底的外壁并刺入椎弓根，感受到“落空感”，此时X 线正位显示针尖位于椎弓根外壁内侧（见图1B），侧位显示针尖已达椎体后壁（见图1C），确保穿刺针未进入椎管。在侧位X 线监控下，以α角并结合椎体压缩形态调整头（尾）倾角来确定进针角度，继续进针使针尖到达椎体后壁前方5～10mm 处，完成穿刺。随后按厂家说明书进行球囊扩张并完成骨水泥的填充，结束手术。术后嘱患者平卧24h。

图1 CT图像数据结果A.旁开距离L和穿刺角度α的确定；B.正位上，穿刺针经椎弓根基底刺入；C.侧位上，针尖位于椎体后壁，确保未刺入椎管；D.扩张的球囊位于椎体中线；E.填充的骨水泥位于椎体中线及两侧Fig.1 The CT image data

1.3 观察指标

确定进针点D（L）和进针角度（α）的数据；根据术中透视的正位相观察骨水泥在椎体内的分布情况；在DR 侧位片测量手术椎体前缘、中份高度以及Cobb角的变化，计算椎体高度恢复率；采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）评价PKP 术前、术后24h以及随访期末的患者疼痛程度的变化情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术前测量的数据

从本组患者中选取资料齐全的T7＼8＼9＼10＼11＼12各50个椎体的CT 影像资料，根据本院放射科医师的测量，得出旁开距离（L）以及进针角度（α）（见表1）。

表1 胸椎不同节段的旁开距离（L）和穿刺角度（α）（n＝300，）Table 1 The interval of side length（L）and puncture angle（α）（n＝300，）

表1 胸椎不同节段的旁开距离（L）和穿刺角度（α）（n＝300，）Table 1 The interval of side length（L）and puncture angle（α）（n＝300，）

2.2 穿刺操作情况

根据术前测量出的L 以及α，制订完善的手术计划。107例患者的PKP 术中穿刺操作均严格地按照术前测量进行，其中102例均顺利完成穿刺，成功率为95.33%.通过基底穿刺建立工作通道，置放的球囊在X 线正位上显示与棘突投影重叠（见图1D），随后填充的骨水泥均匀分布在椎体中线及两侧（81椎，占64.8%）（见图1E），有31 椎骨水泥主要分布于穿刺侧，对侧水泥填充较满意，占24.8%，7椎水泥主要分布于穿刺对侧，穿刺侧亦有填充，占5.6%，余下椎体水泥主要分布于穿刺同侧（6 椎，4.8%）。骨水泥的填充量为4.5ml～6ml。穿刺进针过程耗时（7.4±2.5）min。术中患者生命体征平稳，出血约5ml～10ml。3例因脊柱屈曲扭转致使在术中不易定位，以致减少进针角度进行双侧穿刺，另2例2椎由于压缩程度超过3／4，故而放弃手术。本组手术共发生骨水泥渗漏10椎，渗漏率9.52%，8椎漏向椎间盘，2椎漏向椎前，并且一椎肺部出现少许水泥影像，均未出现临床症状。

2.3 椎体高度及Cobb角变化

术前、术后于X－ray侧位片上测量椎体前缘、中份高度以及Cobb角，见表2。椎体前缘高度恢复达35.5%；椎体中部终板明显复位，达 到69.7%，Cobb角矫正度达38.6%。

2.4 VAS评分情况

本组有25例患者因肿瘤或者心血管疾患失访，最终82例进入研究，随访期12～18个月，中位随访期15个月。术前VAS评分为9.2±2.1，术后24h为2.2±1.9，术后患者即时感觉腰背部疼痛明显缓解（P＜0.05）。在随访期末，VAS 评 分为1.8±2.2，疼痛得到持续缓解。所有患者生活均能自理。

表2 术前、术后椎体高度及Cobb角（n＝125，）Table 2 The height of compromised bodies and Cobb’s angle（n＝125，）

表2 术前、术后椎体高度及Cobb角（n＝125，）Table 2 The height of compromised bodies and Cobb’s angle（n＝125，）

注：△与同组术前比较P＜0.05

3 讨论

胸椎椎弓根有以下解剖特点［3］：1）.椎弓根狭小；2）.椎弓根的中轴线与身体矢状面的夹角很小，趋近于0°。因此，对于胸椎OVCFs患者行PKP术，如果采用常规方法经椎弓根单侧穿刺，易导致椎弓根骨折以及穿刺靠椎体同侧，使得骨水泥在椎体内分布不满意；如再进行对侧补充穿刺，也会增加手术时间和风险。

许多作者改良穿刺途径［4，5，6］，经过椎弓根－肋骨间隙进针，加大穿刺角度，能够把球囊置放于椎体中线的中前方，但是这种方法由于缺乏影像学骨性结构的导引，进针点和穿刺角度的确定主要依靠经验，随意性大，容易出现穿刺困难，甚至造成胸膜损伤或出血等问题。

术前对椎骨的CT 影像进行准确测量，制订完善的手术计划，是保证安全穿刺的必要措施。Ryu等［7，8］描述了经椎弓根外侧穿刺途径的测量方法，取得了较好的效果，但存在穿刺进针的角度过大（＞50°），穿刺点旁开距离过远（＞10cm）的顾虑，实际操作不好掌控，穿刺针在体内走行过长，易伤及临近重要组织；徐志强等［9］研究了胸腰椎椎弓根与椎体连接部（基底部）的大小以及经基底穿刺的角度，认为椎弓根基底部能够允许较粗的穿刺针通过，T4－12的穿刺角度大约在25.25°～29.58°，旁开距离也显著小于Ryu的报道。在早期的临床实践中，笔者采用了后者的穿刺方法，发现球囊置放的位置仍偏穿刺侧，致使骨水泥也呈类似分布，原因与穿刺角度较小相关；术后少数患者仍遗留轻微背部疼痛，疑似骨水泥填充椎体不均所致。

适当地增大旁开距离和穿刺角度，也许就能达到满意的效果。笔者报道了一组胸腰椎骨折的手术治疗结果［9］，采用“进针点距棘突3cm－5cm，进针方向与矢状面呈30°－40°”的方法穿刺完成PKP 手术，取得了满意的疗效。自2009 年起，笔者对107例患者的T7－12椎体的CT 影像学资料分别做了测量，得出旁开距离L 为（38.2±7.3）mm～（44.3±8.5）mm，穿刺角度α 为（32.5±3.2）°～（35.3±7.5）°的经验数据，术中严格按照测量的数据进行单侧椎弓根基底穿刺，发现多数椎体内，球囊大都能放置在椎体中线上，随后填充的骨水泥均匀分布在中线及两侧（81／125椎，占64.8%）。骨水泥的渗漏率为9.52%（10／125椎），没有出现“症状性漏出”，亦未出现其他的并发症。症状学方面，VAS 评分显示，PKP能够迅速并持续地缓解患者腰背部疼痛，提升生活质量。手术中发现球囊扩张后，能够显著抬升终板，椎体前、中份高度恢复良好，Cobb角矫正度达38.6%，与Lieberman 等［10］和杨惠林等［11］报道的效果相当。笔者认为经椎弓根基底穿刺有如下优点：1）.穿刺针进入的骨通道距离较短，可以方便地调节进针方向；2）.发生骨水泥渗漏的危险性较经椎体侧壁穿刺的小，且容易止血。

综上所述，PKP术前对骨折椎体的CT 影像进行准确测量，经胸椎椎弓根基底穿刺，操作较易掌握，能够顺利完成手术，临床效果满意。

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