调强放疗同步化疗治疗局部晚期鼻咽癌的临床观察

王岚

调强放疗同步化疗治疗局部晚期鼻咽癌的临床观察

王岚

目的观察调强放疗联合替吉奥同期放化疗及常规放疗治疗局部晚期鼻咽癌的近期疗效和毒副反应。方法调强放疗联合替吉奥组(A组)：31例，均采用6MV-X线，总剂量70 Gy， 放疗第1天开始口服替吉奥60 mg，口服2次/d(早晚饭后口服)， 连续口服28 d；常规放疗组(B组)：32例均采用常规照射方法，6MV-X线, 总剂量DT 74 - 76 Gy。结果调强放疗联合替吉奥组及常规组总有效率分别为93.6%和75%(P<0.05)，毒副反应(皮肤反应、粘膜反应、骨髓抑制及口干)，常规组明显高于调强放疗联合替吉奥组，且差异有显著性统计学意义(P<0.01)。结论调强放疗联合替吉奥治疗局部晚期鼻咽癌较常规放疗有很好的近期疗效,毒副反应轻，远期疗效有待进一步观察。

鼻咽癌; 调强放疗; 替吉奥

鼻咽癌是一种放射敏感的肿瘤，在治疗上首先放疗。由于该病起病隐匿，患者就诊时70% ～ 80%为局部区域晚期，常规放射治疗5年生存率仅为40%～60%，常规放射治疗效果欠佳，局部复发率和远处转移率高达40%～50%[1]。调强放射治疗(irrtensity-modulated radiotherapy， IMRT) 是一种精确放疗技术, 在鼻咽癌的治疗中有常规二维或三维适形放疗无可比拟的优势。它使局部区域晚期鼻咽癌的局部区域控制率和总生存率得到显著提高，但是远处转移率仍高达15% ～ 25%[2-4]。同步放化疗治疗中晚期鼻咽癌优于单纯放疗已成为专家们的共识[5]。本研究回顾性分析调强放疗联合替吉奥同期放化疗及常规放疗治疗鼻咽癌的近期疗效及其毒副作用。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料对象 吉林省肿瘤医院放疗科2007 年07 月至2012 年12 月收治的局部区域晚期鼻咽癌患者63例, 均为低分化鳞癌。入选标准: ①年龄≥18岁且KPS评分≥70分；预计生存时间≥3个月；无恶病质。经病理学检查确诊为WHOⅡ、Ⅲ型初治鼻咽癌患者; ②患者分期按AJCC2002 标准，均为Ⅲ-Ⅳb 期; ③白细胞≥4.0 × 109L，中性粒细胞≥2.0 × 109L，血小板≥100 × 109L; 肝功能各项指标均在正常值上限的2 倍范围内; 肾肌酐清除率≥60 ml /min，无其他严重内科合并症及其他恶性肿瘤;④影像学检查确诊无远处转移。常规组32 例, 男21例, 女11 例,年龄26～69岁(平均52岁)， Ⅲ期14例,Ⅳ期17例。调强组31例, 男22例, 女9例, 年龄34～71岁(平均56岁)，Ⅲ期13 例,Ⅳ期18例。两组性别、年龄、病情分期差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2放疗方法 调强+替组(A组)：给予调强放疗，并同步口服替吉奥胶囊。按ICRU50 号及62 号文件标准勾画靶区。GTV 分为鼻咽原发肿瘤靶区(GTV1) 和淋巴结转移病灶靶区(GTV2)， 根据CT/MRI 显示的肿瘤影像边界勾画; 鼻咽亚临床灶设置2 个CTV。CTV1 为GTV+5～10 mm 及全鼻咽腔、茎突前间隙;CTV2 为GTV+CTV1+5～10 mm 及鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、全颈淋巴结预防区等常规放疗应该覆盖的靶区。PTV 由逆向计划系统根据不确定因素自然生成。邻近危及器官结构的勾画包括: 晶体、视神经、垂体、腮腺、颞颌关节、脑干、脊髓和大脑颞叶等。射线能量6MV，处方剂量1 次/d, 2 G/次, 5次/周。GTV1和GTV2 70 Gy, 分30 次完成; CTV1 为66 Gy, 分30次完成; CTV2为54 Gy或60 Gy, 分27 或30 次完成。危及器官参照其最大耐受剂量设定正常器官限制剂量。放疗第1天开始口服替吉奥60 mg，口服2次/d(早晚饭后口服)， 连续口服28天。

常规放疗组(B组)：给予常规放疗，以面颈联合野、耳颞侧野、颈部切线野为主野, 选择性配合耳前野、耳后野、品字野等。凡有口咽/咽旁侵犯, 或上颈深各组淋巴结有相继转移, 或颈深上后组淋巴结有大的转移者, 必须先把颅底、鼻咽咽旁、上颈区完整涵盖在一个大的面颈联合野内, 待照射到DT36～40Gy /18～20次时, 肿瘤有所缩小后再行分野照射。鼻咽部DT 74-76 Gy, 颈部淋巴结阳性DT 66 ～70 Gy 左右, 局部电子线补量。射线能量6MV, 1次/d, 2 Gy/次, 5次/周。

1.3疗效评价及毒副反应评价 临床疗效评价参照实体瘤治疗疗效评价标准(RECIST)，CR加PR合计为有效。观察记录治疗期间骨髓抑制、皮肤反应、黏膜反应、口干等治疗相关毒性。

1.5统计学方法 统计学采用SPSS 14. 0 软件处理，Pearsonchi-Square 卡皮尔森卡方检验。

2 结果

2.1近期疗效,见表1。

表1 近期疗效[n(%)]

2.2急性毒性反应 所有患者均可以评价毒性反应,血液学毒性程度划分采用世界卫生组织分级标准;急性放射性反应评价采用RTOG标准。见表2。

表2 急性毒性反应[n(%)]

3 讨论

放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段。目前放疗主要有常规放疗、适形放疗及调强放疗。常规放疗正常组织损伤大，受正常组织耐受量的限制，肿瘤剂量低，且照射方法导致剂量分布不均匀，肿瘤控制不理想，常出现局部复发[6]。适形放射治疗有2个条件：(1)在照射方向上，照射野的形状必须与病变靶区的形状一致；(2)使靶区内及表面的剂量处处相等。满足上述第一个条件的三维适形放射治疗称之为经典适形放疗，同时满足上述二个条件的称之为调强适形放射治疗[7]。调强放疗不仅可以对肿瘤靶区进行高剂量精确的照射，而且可以对周围的正常组织和器官进行最大限度的保护；所以调强放疗能提高肿瘤的局部控制率、减轻正常组织的损伤和毒性，并进而提高患者的生存率和生活质量。

鼻咽癌是原发于鼻咽腔上皮组织的恶性肿瘤，由于其解剖学位置和生物学特性，临床就诊时大部分鼻咽癌患者已是中晚期。常规放射治疗5年生存率仅为40% ～ 60%，常规放射治疗效果欠佳，局部复发率和远处转移率高达40% ～ 50%[1]。其失败的主要原因是远处转移和局部复发。根据鼻咽癌的病理学特点，95% 以上鼻咽癌为鳞状细胞癌，按分化程度分为高、中、低分化，85%为低分化鳞癌[8]，对化疗敏感; 化疗联合放射治疗，其化疗药物控制微小转移灶，并通过提高局部区域控制率来降低远处转移率。同期放化疗应用的理论依据在于：(1)化疗使肿瘤细胞同步化，增加肿瘤的放射敏感性；(2)化疗干扰肿瘤细胞亚致死损伤的修复；(3)化疗可直接杀灭肿瘤细胞。同期放化疗的最主要目标是改善完全消退率和存活率，其次是降低毒性、减少严重的长期后遗症以改善生存质量、保存器官和功能。但鼻咽癌患者经过常规根治性放疗后，腮腺，口腔黏膜受到不同程度的损伤，具体表现为吞咽困难，口腔疼痛，睡眠障碍等症，进一步发展可能导致口腔疾病，营养缺乏和机体免疫力下降。有研究显示，同步放化疗中3 度黏膜炎发生率75%， 40% 患者需要降低化疗的剂量，并有58%的患者未按要求完成辅助化疗[9]。另有报道治疗相关死亡率达到8%。值得重视的是化疗合并放疗可以提高晚期NPC 的疗效，同时也增加治疗的毒副作用。顺铂+ 5-氟脲嘧啶化疗及放射治疗为鼻咽部肿瘤常规方案。其缺点是口腔黏膜毒副反应严重，甚至导致放疗中断。因此我们在化疗方案的选择上既要注意高效, 又要注意安全性、耐受性和高效性之间的平衡。替吉奥胶囊是一种新型的氟尿嘧啶类口服抗癌药, 完全克服了半衰期短的缺点。它是由5- 氟尿嘧啶(5- Fu) 的前体药物替加氟(FT) 、吉美嘧啶(CDHP) 、和奥替拉西钾(OXO) 以1∶0. 4∶1摩尔比组成的复方胶囊制剂。其中, FT 主要在肝微粒体细胞色素P450 代谢酶系作用下转变为5- Fu 起抗肿瘤作用[10]。动物实验表明, 其毒性只有氟尿嘧啶的1/7-1/4, 化疗指数为氟尿嘧啶的2 倍[11]； 吉美嘧啶为二氢嘧啶脱氢酶(DPD) 抑制剂, 阻止5- Fu 在体内的分解代谢, 使5- Fu在血浆和肿瘤组织中能够更长时间地保持较高的稳定血液浓度, 从而增强了抗肿瘤活性, 取得与5- Fu持续静脉滴注类似的疗效, 并克服了5- Fu半衰期短、代谢快的不足[12]；奥替拉西钾经口服吸收后可在胃肠道内选择地作用于乳清酸磷酸核糖转移酶(ORPT)， 阻断5- Fu 磷酸化转变为5-Fu 脱氧核苷酸, 从而减轻5- Fu 引起的胃肠道毒副作用, 同时对5- Fu 的抗肿瘤作用无明显影响。

为此，我们应用调强放疗联合国产替吉奥治疗晚期鼻咽癌患者31例，有效率为93.6%，取得较好的疗效；本组绝大部分病例的毒性反应温和，患者可耐受。值得临床推广使用。

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130012 吉林省肿瘤医院放疗二科