血脂异常的调脂策略

李根林 张华 徐玉叶

血脂异常的调脂策略

李根林 张华 徐玉叶

血脂异常；调脂策略

1 血脂异常的病因

1.1原发性血脂异常 大多病因不明，呈散发性，被认为是由多个基因与环境因素综合作用的结果。血脂异常常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病同时发生。有关的环境因素包括不良的饮食习惯、体力活动不足、肥胖、吸烟、酗酒等。随年龄增加，发病率亦呈增加的趋势。

1.2继发性血脂异常 一是全身系统性疾病如糖尿病、内分泌系统疾病、肝肾疾病、 骨髓瘤等可引起继发性血脂异常；二是某些药物，如噻嗪类利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等，长期大量应用可导致血脂异常。

2 血脂异常的分型

根据世界卫生组织制定的分型，将脂蛋白异常血症分为5型，其中第Ⅱ型又分为2个亚型，共6型：①Ⅰ型：甘油三酯特别高，胆固醇稍高或正常，罕见。②Ⅱa型：胆固醇显著升高，甘油三酯正常，较多见。③Ⅱb型：胆固醇显著升高，甘油三酯稍高，较多见。④Ⅲ型： 胆固醇及甘油三酯均明显升高， 少见。⑤Ⅳ型：甘油三酯显著升高，胆固醇正常或稍高，又称内源性高甘油三酯血症，较多见。⑥Ⅴ型：甘油三酯很高，胆固醇稍高，又称混合型高甘油三酯血症，少见。

还有其他分型方法，如按是否继发于全身系统性疾病分类，分为原发性和继发性血脂异常两大类。按基因分类的，称为家族性脂蛋白异常血症。但根据常规血脂化验和对临床治疗指导意义来讲，还是简单分为：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症较为明了、实用。

3 常用的调节血脂药物

3.1他汀类药物 即羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂 是目前临床上最重要、应用最广的调脂药。主要降低血清TC和LDL-C，轻度降低TG和VLDL，轻度升高HDL-C。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。常用制剂和剂量范围为：辛伐他汀 5～40 mg，普伐他汀 10～40 mg，氟伐他汀 10～40 mg，阿托伐他汀 10～80 mg，瑞舒伐他汀 10～20 mg，洛伐他汀 10～80 mg，除阿托伐他汀可在任何时间服用外，其余制剂均为晚上一次口服。他汀类常见的不良反应有胃肠道反应、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高等，较严重者可致横纹肌溶解而致急性肾功能衰竭，与贝特类和烟酸类降脂药合用时发生率升高。不宜与环孢霉素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素及吡咯类抗真菌药(如酮康唑)等合用。

3.2贝特类药物 也称苯氧芳酸类，主要降低血清TG、VLDL-C，也可降低TC和LDL-C，升高HDL-C。适应证为高TG血症和以TG升高为主的混合性高脂血症。 主要制剂有：非诺贝特(立脂平) 0.1 g，3次/d或微粒型0.2 g，1次/d。苯扎贝特0.2 g 3次/d或缓释型0.4 g 1次/晚。吉非贝齐(诺衡)和氯贝丁酯因副作用大，现已少用。不良反应主要是胃肠道反应，部分可出现一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高，可有皮疹、血白细胞减少。

3.3烟酸类 属于B族维生素，大剂量应用时有调脂作用。能使血清TG、VLDL-C降低，也可使TC和LDL-C降低，HDL-C轻度升高。适应证为高TG血症和以TG升高为主的混合性高脂高症。主要制剂有：烟酸 0.2 g 3次/d，渐增至1～2 g/d；阿昔莫司(乐脂平) 0.25 g 1～3次/d，餐后口服。

3.4胆酸敖合剂 属碱性阴离子交换树脂，在肠道内与胆酸不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促使胆酸随粪便排出，阻断其胆固醇的重吸收，降低TC和LDL-C。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。主要制剂有：考来烯胺(消胆胺) 4～6 g，考来替哌(降胆宁) 5～20 g，从小剂量开始，1～3个月内达最大耐受量。主要不良反应是胃肠道反应。可干扰其他药物的吸收，如叶酸、地高辛、他汀类、贝特类、抗生素、脂溶性维生素等。应与本药错时服用。

3.5胆固醇吸收抑制剂 依折麦布通过减少肠道胆固醇的吸收而降低血清LDL-C，并具有升高HDL-C的作用。适应证为高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。常用量10 mg，1次/d，常见不良反应为头痛和恶心，可引起肝转氨酶升高。

3.6其他 ①普罗布考：通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢而产生调脂作用。可降低TC和LDL-C，也导致HDL-C明显降低，但被认为可提高HDL-C逆转运胆固醇的能力，适应证为高胆固醇血症。②n-3(ω-3)脂肪酸制剂：来自于海洋生物或海鱼，俗称深海鱼油，可降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响，适应证为高TG血症和以TG升高为主的混合性高脂高症。长期服用有导致视力下降和出血的可能。③藻酸双酯钠：为酸性多糖类药物，制自海洋生物，可降低血清TC、LDL-C、VLDL-C和TG，升高HDL-C。

3.7新型调脂药 多廿烷醇可以抑制胆固醇合成及提高低密度脂蛋白的血液清除率。降脂效果与他汀类药物相似，与他汀类、贝特类药物联合应用安全性良好。可作为高胆固醇血症、高LDL-C血症或低HDL-C血症患者一级预防用药和不能耐受其他降脂药物的二级预防治疗用药。常用量：5～20 mg，1次/晚。

4 血脂异常的调脂目标

调脂治疗，即降低血清TC、LDL-C、TG水平，升高HDL-C水平，其中降低LDL-C是调脂治疗的主要目标。目前认为，血清TG的理想水平是<1.7 mmol/L(150 mg/dl)，HDL-C>1.04 mmol/L(40 mg/dl)，而TC和LDL-C的水平则需根据患者心血管病的危险等级确定，危险等级越高，则控制的目标值越低(见表1)。对极高危患者更严格的目标是将LDL-C降至1.81 mmol/L(70 mg/dl)以下。

表1 血脂异常患者调脂治疗的TC和LDL-C目标值[mmol/L(mg/dl)]

5 血脂异常的调脂策略

血脂异常的患者，首先应该改善生活方式，继发性血脂异常者应同时治疗原发病(如糖尿病患者大多伴有血脂异常，血糖控制后，血脂亦会随之改善)，在此基础上，如血脂仍未达标，则应进行药物调脂治疗。

5.1改善生活方式

5.1.1合理饮食 低脂饮食可使HDL-C水平降低，高脂饮食可使HDL-C水平升高，但也可使其他脂质升高，高脂饮食可使心血管疾病发病率增高，因此不能用高脂饮食的方法增高HDL-C水平。应采用低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食，适量增加不饱和脂肪酸，但脂肪摄入量应<30%总热量，也要限制总热量及糖类的摄入。

5.1.2控制体重 减轻体内脂肪重量可使HDL-C水平升高而LDL-C水平降低。因此应保持合适的体重指数(BMI)。{BMI(kg/m2)=体重(kg)/身高[(m)]2，BMI≥24为超重，BMI≥28为肥胖。有更严格的标准将BMI≥25即定为肥胖。}

5.1.3运动疗法 运动不仅可以锻炼身体，提高心肺功能和控制体重，还可降低TC、LDL-C、TG水平，有氧运动可使HDL-C水平升高。因此应积极参加体育活动。

5.1.4戒烟限酒 吸烟可导致HDL-C水平下降，戒烟后HDL-C水平升高，因此吸烟者应当戒烟；饮酒可使HDL-C水平升高，因而适度的饮酒可使心血管疾病的发病率降低，但大量饮酒可产生其他多种不良后果，因此应当限酒。

5.2药物调脂 血脂异常的患者大多需要长期服药，甚至终生服药。药物的选择要依据患者的血脂异常分型、药物的作用机制、不良反应及配伍禁忌等，综合考量，合理选用。并应定期复查血脂，监测肝肾功能和肌酸激酶等。①高胆固醇血症：首选他汀类，如不能达标可加用依折麦布或多廿烷醇，对不宜或不能耐受他汀类药物治疗的患者可单用依折麦布或多廿烷醇。也可选用胆酸敖合剂(但现已少用)。②高甘油三脂血症：首选贝特类和烟酸类，也可选用n-3脂肪酸制剂。③混合型高脂血症：以TC和LDL-C增高为主者，首选他汀类。以TG升高为主者，首选贝特类，如TC、LDL-C和TG均显著升高者，需联合用药。如他汀类与非诺贝特，贝特类与依折麦布，贝特类与多廿烷醇等。轻型混合性高脂血症，可联合应用他汀类与n-3脂肪酸制剂。④低高密度脂蛋白胆固醇血症：目前尚无选择性升高HDL-C的药物，烟酸类药物是目前能升高HDL-C最有效的药物。其次是贝特类和他汀类，其中瑞舒伐他汀较其他他汀类效果好。胆酸敖合剂也可使HDL-C有一定程度的升高。单纯HDL-C降低者较少，多伴有其他脂质升高，如伴LDL-C升高，则首选他汀类，如伴有TG升高，则首选贝特类。⑤联合用药时的注意事项:他汀类与依折麦布联合应用可强化调脂效果而不增加不良反应，是较佳配伍。他汀类与贝特类或烟酸类联合应用虽可明显改善血脂，但增加肌病和肝脏毒性，发生率与剂量呈正相关，其中，他汀类与吉非贝齐合用时肌病的发生率高，与烟酸类或贝特类中的非诺贝特合用时肌病发生率低，必须合用时，应采用小剂量，并密切观察肌酶谱的变化。

值得指出的是，他汀类药物除调脂作用外，尚有稳定内皮细胞功能、抗炎、抗血栓和稳定动脉粥样硬化斑块的多重功效，而且调脂治疗的首要目标是降低LDL-C。因此提倡有胆固醇升高的血脂异常的患者选用以他汀类药物为主，必要时联合其他类药物的调脂策略。长期应用他汀类药物会引起人体辅酶Q10缺乏，可适当补充。

[1] 陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：799-806.

[2] 王禹.血脂异常的防治应重视危险分层及严格达标.中华老年心脑血管病杂志，2011,13(5)：385-386.

[3] 司全金.胆固醇吸收抑制剂依折麦布的临床应用.中华老年心脑血管病杂志，2011,13(5)：479-480.

056001 邯郸，解放军第二八五医院(李根林)；解放军第二五二医院(张华 徐玉叶)

血脂是血浆中的中性脂肪和类脂的总称，当其量和质发生异常时称为血脂异常。在临床实践中，通常化验血脂四项，即总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)。血脂异常就是指血液中HDL-C降低，而其他各项升高的脂质代谢异常性疾病。由于“血脂异常”不仅是指TC、LDL-C和TG及其他脂质升高，而且包含HDL-C降低，因此“血脂异常”较既往所用“高脂血症”一词更确切的反映了血脂变化的实质。

血脂四项中， TC、LDL-C和TG为促进动脉硬化因素，其中LDL-C是最重要的促动脉硬化因素，而HDL-C为抗动脉硬化的因素。目前认为，TC应<5.18 mmol/L (200 mg/dl)，TG应<1.70 mmol/L(150 mg/dl)，LDL-C应<3.37 mmol/L(130 mg/dl)， HDL-C>1.04 mmol/L (40 mg/dl)，超出上述标准即为血脂异常。

随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，血脂异常的发病率呈逐年上升趋势，而血脂异常是引起动脉粥样硬化，导致冠心病、脑卒中和高血压等心脑血管疾病的主要危险因素，因此积极有效的调脂治疗是预防多种心脑血管疾病的重要措施。