前降支单纯性心肌桥与左心结构及功能关系研究

鲁明军 王玮 许玲玲 苏楠 罗福全

前降支单纯性心肌桥与左心结构及功能关系研究

鲁明军 王玮 许玲玲 苏楠 罗福全

目的探讨单纯性心肌桥周期性压迫壁冠状动脉对左心结构和功能的影响。方法以43例明确诊断而且不合并其他器质性心脏病的单纯前降支心肌桥患者为研究对象，根据壁冠状动脉收缩期管腔狭窄程度将患者分为两组： A组：Noble1 Ⅰ级，直径狭窄<50%，B组：Noble,Ⅱ或Ⅲ级，直径狭窄>50%。用二维及多普勒超声心动图测量反映左心结构指标、左室舒张功能和收缩功能的各项指标。结果A组与B组在性别、年龄、血压、高血压、糖尿病、吸烟等基线治疗上没有统计学意义(P> 0.05)；在反映左心结构的指标：左房内径、左室收缩末内径、左室舒张末内径、室间隔厚度和左室后壁厚度两组也差异无统计学意义。在反映左室收缩功能的指标：左室短轴缩短率、左室射血分数(LV EF)差异无统计学意义。在反映舒张功能的二尖瓣多普勒频谱E/A上，两组统计学差异有统计学意义(P< 0.05)。结论单纯性心肌桥严重狭窄时，可以影响左室舒张功能。

心肌桥；左室舒张功能；超声心动图

1 资料与方法

1.1入选标准

1.1.1冠状动脉造影方法 采用Judkins法行选择性冠状动脉造影术。选择经桡动脉或股动脉入路(桡动脉入路失败后)，左冠状动脉造影常规使用左前斜+足位、左前斜+头位、正位+头位、右前斜+头位、右前斜+足位、正位+足位6个投照位置；右冠状动脉造影使用左前斜、右前斜2个投照位置。造影结果立即由至少2位有经验医生判断图像并结合DSA定量判断冠状动脉管径狭窄程度。

1.1.2心肌桥的诊断标准 在冠状动脉造影中, 于一个以上投照体位发现冠状动脉某一节段收缩期一过性狭窄，而舒张期狭窄明显减轻或恢复正常。呈现出“挤奶现象(milking effect)”[1]。对于疑似心肌桥者冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg后再次造影进行评价，收缩期压迫>30%则确诊为心肌桥。并根据其狭窄程度,按照Nobel法分为3级: Ⅰ级：0<收缩期狭窄<50%；Ⅱ级：50%≤收缩期狭窄而≤75%；Ⅲ级：75%≤收缩期狭窄≤100%。

1.1.3研究对象入选标准 2010年1月至2013年1月期间住院的经过冠状动脉造影确诊的前降支单纯性心肌桥患者进行回顾性分析。

1.1.4研究对象入选标准排除标准 合并冠心病，高血压性心脏病，风湿性心脏病，肥厚性、扩张性、限制性及心肌炎等心肌病变。合并甲亢、糖尿病等全身性疾病。

共43例患者满足要求入选研究。男23例，女20例，平均年龄(58±7.7)岁(29～75岁)。

1.2分组 将43例前降支单纯性心肌桥患者根据冠状动脉心肌桥段收缩期压迫程度(Nobel分级):分为两组：A组(25例)：Nobel Ⅰ级组；B组(18例)：Nobel Ⅱ级或Ⅲ级组。分别比较反映左心结构指标、左室舒张功能和收缩功能的各项指标。

1.3左心结构和功能指标的评估 超声心动图检查采用胸骨旁左室长轴切面于腱索水平, 用二维超声测量左房大小(前后径)；M 型超声测量室间隔(IVS) 、左室后壁(PW)厚度及左室舒张末径(LVDD) 、收缩末径(LVSD)；于心尖四腔切面二尖瓣口用多普勒超声测舒张早期速度峰值E及舒张晚期血流峰速度A，计算出E /A 之比。用双平面改良Simpsion法测定左室射血分数(LVEF)。

2 结果

A、B两组的临床基本情况差异无统计学意义(具体见 表1)，左房、左室大小，室壁厚度等结构性指标两组无显著性差异。反映左室收缩功能的指标LVEF、LVFS两组差异无统计学意义。反映舒张功能的指标E/A<1.0的人数比较差异有统计学意义(具体见表2)。

表1 两组临床基本情况比较

表2 两组左心结构和功能的比较

3 讨论

正常情况下,冠状动脉及其主要分支,一般走行于心脏表面的心外膜下脂肪组织中。当冠脉或其分支的某一段走行于心肌纤维中,该心肌纤维束称为心肌桥，这段血管称为壁冠状动脉。冠状动脉心肌桥壁冠状动脉被认为是一种先天性血管畸形,由于检测方法的不同，心肌桥的检出率存在显著差异；在尸检中发现率达11%～85%[2]；在冠状动脉造影中的检出率则在1%～16%[3]，其中大部分位于前降支。解剖上，由前降支供血的心肌范围最大，对心功能影响最大，因此本文用前降支心肌桥患者研究与心功能的关系，有典型代表意义。

冠状动脉心肌桥的临床意义尚有争议。有人认为, 心肌桥主要在收缩期压迫壁冠状动脉，影响心肌收缩期血供，而心肌血流灌注主要发生在舒张期， 理论上应很少影响心肌供血, 故心肌桥理论上应该为一种良性变异。然而现实世界并非如此，越来越多的报道心肌桥与心绞痛、心肌梗死, 甚至猝死等心血管事件相关。本文研究单纯前降支心肌桥患者排除了如病高血压性心脏病、冠心病、心肌病等临床常见的可以导致左心室舒张功能损害的疾病后，通过对狭窄程度不同的前降支孤立性心肌桥者的对比研究提示，代表心肌收缩力FS和收缩功能LVEF差异无统计学意义，与国外报道相似[4]；而冠状动脉严重狭窄组(B组)的E/A 比值与轻度狭窄组(A组)比较有明显差别，提示程度较重的心肌桥收缩期狭窄可以影响左室舒张功能，导致舒张功能降低。究其原因，可能与心肌桥引起舒张早期心肌缺血相关。心室的舒张分为早期的主动松弛、中期的快速充盈和晚期的被动充盈(心房收缩)，而主动松弛是一个耗能过程，当供需在舒张早期发生矛盾时，必然影响舒张功能。近年来，不管是通过冠状动脉内超声及冠脉内多普勒血流频谱研究[5,6]获得的证据, 还是研究冠脉血流储备分数[7]获得的证据均证实：心肌桥对冠状动脉的压迫不只限于收缩期, 而是延迟至舒张早、中期, 严重时甚至在整个舒张期都有固定的狭窄。这种收缩期受压狭窄至舒张期延迟恢复，不仅使收缩期心肌血流灌注减少，也使舒张早、中期血流灌注受到限制。从而明显降低了冠状动脉的血流储备，严重时即引起心肌缺血，可能是心肌桥致心肌缺血的重要机制之一。心肌桥收缩期时狭窄程度越重, 可能对舒张早、中期血流的影响也越大, 越容易引起心肌缺血，越容易影响心脏舒张功能。另外，心肌桥使壁冠状动脉反复受压和扭曲，也可导致冠状动脉容易痉挛引起心肌缺血。

本文是回顾性研究,样本量偏小，尚需更多病例的进一步研究。

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Assessesofleftheartstructureandfunctioninpatientswithisolatedleftanteriordescendingcoronaryarterymyocardialbridge

LUMing-jun,WANGWei,XULing-Ling.

DepartmentofCardiology,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangZhouMedicalUniversity，GuangZhou510120，China

ObjectiveTo evaluate the impact of myocardial bridge on left heart structure and function.MethodsA total of 43 consecutive patients who were detected as isolated myocardial bridges in left anterior descending Coronary Artery by angiography were enrolle. according to the percentage of systolic compression of the epicardial coronary artery lumen, the patients were divided into two groups：Group A，<50%(25 patients)and Group B，>50%(18 patients).The parameters of left heart structure(such as diameter of left atrium LA, diameter of left ventricular, diameter of interventricular septum and posterior left ventricular wall)，systolic function(such as left ventricular ejection fraction LVEF; left ventricular shortening fraction LVFS) and diastolic Function(E,A and E/A of Doppler flowing of mitral valve) were retrospectively analyze.ResultsE/A was significant difference in group A VS group B (P<0.001).The parameters of left heart structure and were systolic function were no difference between the two group.ConclusionSevere systolic stenosis of Coronary Artery caused by myocardial bridge is related to left ventricular diastolic dysfunction.

Myocardial bridging; Left Diastolic Function; Echocardiogram

广东省医学科技基金支持(项目编号:A2012236)

510120 广州医学院第一附属医院心内科

当冠状动脉或其分支的某一段走行于心肌纤维中,该心肌纤维束称为心肌桥，这段血管称为壁冠状动脉。随着选择性冠状动脉造影技术的普及性发展和诊断冠状动脉疾病的“金标准”地位的不可替代，越来越多的典型胸痛或者非典型胸痛患者接受冠状动脉造影检查，冠状动脉心肌桥检出病例有所增加。很多情况下，心肌桥是冠状动脉造影的唯一发现。冠状动脉心肌桥的临床意义存在争议，与心脏结构和功能的关系尚未完全明了。本文探讨经过冠状动脉造影确诊的单纯性心肌桥周期性压迫壁冠状动脉对左心结构和功能的影响。