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甲状腺微小乳头状癌超声图像分析

2013-10-20朱文军全丽娟金惠红周赵良徐明民

中国临床医学影像杂志 2013年1期
关键词:乳头状实性敏感度

孟 彬,朱文军,全丽娟,金惠红,冯 萍,周赵良,徐明民,王 庭

(嘉兴学院医学院附属第一医院 嘉兴市第一医院超声科,浙江 嘉兴 314000)

甲状腺微小乳头状癌(PTMC)是指甲状腺癌原发病灶的最大直径≤1.0 cm的乳头状癌[1],由于病灶微小,临床上诊断比较困难,近年来,高频超声以其高分辨率、动态实时扫查、

无创、简便及经济等优点越来越被临床医生所重视。现对我院2011年10月—2012年6月73例患者经手术及病理证实的80个PTMC结节超声图像进行回顾性分析并与同期随机40个良性结节进行对照,旨在提高甲状腺PTMC的超声诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组73例患者80个PTMC结节,年龄27~76岁,平均(46.84±11.89)岁,男12例,女61例。并随机选取同期良性结节40个作为对照。

1.2 方法

采用 Philips HDI 5000、Philips IE33、Philips IU22、西门子Acuson Sequoia 512等彩超诊断仪,探头频率8~12 MHz。患者仰卧位,充分暴露颈前部,行纵、横切面连续性扫查甲状腺,重点观察结节的部位、数目、大小、形态、边界、有无声晕、内部回声、钙化及血供情况,并探查颈部Ⅰ~Ⅶ区淋巴结情况。

1.3 统计学分析

使用SPSS 19.0软件,计量资料以均数±标准差表示。组间均数比较采用t检验,PTMC与良性结节的声像图特征比较采用χ2检验。P<0.05为有显著性差异。

2 结果

80个PTMC结节最大直径超声测值3~49 mm,病理镜检测值1~10 mm,两者均值比较及统计分析结果见表1。80个PTMC结节中,形态不规则占38.75%(31/80),边界不清占37.50%(30/80)(图1), 纵横比≥1 占 33.75%(27/80)(图2),呈实性回声占81.25%(65/80),呈实性极低回声占67.50%(54/80)(图2),伴有微钙化占 42.50%(34/80)(图3),乏血供占 80.00%(64/80),周边无声晕占 97.50%(2/80)。PTMC 结节在形态不规则、边界不清、纵横比≥1、实性回声、实性极低回声、微钙化及乏血供等方面与良性结节之间的比较及统计学分析结果见表2。73例PTMC患者中,超声提示颈部淋巴结肿大14例,病理结果证实其中仅4例淋巴结转移;手术及病理结果证实15例颈部淋巴结转移,均发生在颈淋巴结Ⅵ区,其中超声提示淋巴结肿大的占26.67%(4/15)。伴有颈部淋巴结转移的15例患者共17个PTMC结节,其中发生在包膜下的占52.94%(9/17)。超声诊断PTMC准确率78.75%(63/80),敏感度82.50%,特异度87.50%。

表1 PTMC超声测值与病理镜检测值比较

表2 80个PTMC和40个甲状腺良性结节的声像图特征比较(个)

3 讨论

甲状腺微小癌占甲状腺癌比例约6%~35%,男女比例1∶6[2],本组病例男女比例 1∶5.08。其中以 PTMC 最为常见,约占65%~99%[3]。临床多数PTMC处于亚临床状态,甚至终生不发展为显性癌,但约1/3的患者可发生淋巴结转移,甚至发生远处转移,具有侵袭性发展的特点[4]。因此提高PTMC的诊断准确率并进行积极的手术治疗,可做到防患于未然。

高频超声可以发现直径仅2~3 mm的甲状腺结节,但对于直径<2 mm的结节,目前的超声仪器还无法清晰显示。PTMC可以与良性结节共存,增生结节或良性肿瘤可以部分癌变,癌变可以从微小的局部发展至很大的肿块。文献报道甲状腺腺瘤癌变在10%以内[5-6]。从表1可以看出,PTMC最大直径超声测值明显大于病理镜检测值,说明存在大的良性病灶内局部癌变的情况,这是导致超声误诊的一个重要原因,同时也解释了PTMC结节组织学活检或细针穿刺细胞学活检存在假阴性的情况。

从表2可以看出,PTMC结节在形态不规则、边界不清、纵横比≥1、实性极低回声及微钙化等方面具有较高的特异度。这是基于恶性肿瘤浸润性生长方式和瘤体不同的组织学特性所决定。由于甲状腺癌可呈浸润性生长,累及周围甲状腺组织,故其可出现形态不规则、边界不清现象。本组PTMC结节形态不规则占38.75%,边界不清占37.50%,与良性结节之间的差异有显著统计学意义,特异度分别为92.50%、90.00%。甲状腺癌多为实性结节,出现囊性变的结节大多为良性,只有极少数为恶性。本组PTMC结节中,实性结节占81.25%。PTMC多表现为实性极低回声,本组PTMC呈实性极低回声的占67.50%,敏感度67.50%,特异度95.00%。文献报道,纵横比≥1诊断恶性结节的敏感度32.7%~83.6%,平均58.1%,特异度可达81.5%~92.5%[7]。本组PTMC中纵横比≥1占33.75%,敏感度33.75%,特异度97.50%。恶性结节倾向于呈球形,可能的解释是恶性肿瘤通过调节自身的形态来最大限度地获取营养。在数学上,呈球形时物体的表面积最大,可以使最多量的细胞从周围环境中获取主要的营养物质。微钙化是诊断PTMC的另一个特异征象。本组PTMC伴微钙化的占42.50%,敏感度42.50%,特异度92.50%。声像图上,微钙化表现为伴或不伴声影点状强回声,可呈散在分布、密集成堆或簇状分布,也可呈弥漫分布。其病理机制是由于癌细胞生长迅速,肿瘤中血管及纤维组织过度增生,易出现钙盐沉积,或肿瘤本身分泌一些物质,导致钙化,即多为“砂粒体”或髓样癌内部淀粉样沉积物继发的钙化和纤维化[8]。砂粒体多见于甲状腺乳头状癌,偶尔也可见于滤泡状癌、髓样癌及黏液表皮样癌等,而在非癌性甲状腺病变中罕见[9]。因此,当微小病灶中出现微钙化时,应高度警惕其恶性的可能。此外,甲状腺结节内胶质浓缩颗粒在声像图上可表现为点状强回声,后伴“彗星尾”征,它是代表良性的超声征象,需注意与微钙化相鉴别。本组PTMC多为乏血供,占80.00%。这可能是由于其体积太小,因此内部血供显示不佳。所以对于微小结节,根据其内部血供情况来预测良恶性意义不大。

甲状腺乳头状癌(PTC)转移模式通常认为是原发病灶——Ⅵ区淋巴结——颈侧区淋巴结——远处转移。有报道原发PTC患者行Ⅵ区加颈侧区(Ⅱ-Ⅴ)淋巴结清扫,术后病理结果发现Ⅵ淋巴结转移80%,颈侧区淋巴结转移12%[10]。因此超声检查应特别重视Ⅵ区淋巴结情况,这对PTMC的诊断、分期提供重要依据。典型的淋巴结转移,超声诊断不难。PTC的颈部转移淋巴结常表现为高回声,且常出现特征性的细小或点状钙化,也可出现液性坏死。文献报道,在PTC颈部转移淋巴结中,二维超声表现淋巴结回声消失为88%,淋巴结与毗邻肌肉相比回声增强为86%,淋巴结呈圆形为80%,淋巴结内钙化为49.5%,淋巴结内发生囊性坏死为20%;而良性淋巴结中发现率分别是17%、10%、4.5%、29.5%[11-12]。由此可见,当淋巴结内出现微钙化、囊性坏死、形态为圆形、淋巴门消失,以及内部团状高回声等对提示甲状腺癌转移有很高的特异性。本组15例发生淋巴结转移,占20.55%(15/73),且均发生在颈淋巴结Ⅵ区,超声仅提示其中4例淋巴结肿大,占26.67%(4/15)。超声提示14例患者颈部淋巴结肿大,病理结果证实其中4例为淋巴结转移,占28.57%(4/14)。说明超声诊断PTMC淋巴结转移敏感度较低,这可能是因为大多患者手术比较及时,淋巴结转移尚处于早期,而转移早期的淋巴结在声像图上并无明显特征性改变。本组中伴有颈部淋巴结转移的15例患者共17个PTMC结节,其中发生在包膜下的占52.94%(9/17)。这说明癌结节无论是否位于甲状腺包膜下,均可发生淋巴结转移。

综上所述,典型的PTMC结节特点是体积小、形态不规则、边界不清、周边无声晕、纵横比≥1、内部呈实性极低回声及伴微钙化。其中形态不规则、边界不清、纵横比≥1、实性极低回声、微钙化具有较高的特异性。通过综合分析,可以有效提高PTMC超声诊断准确率。

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