单侧与双侧股动脉穿刺行子宫动脉栓塞的系统评价

姜英杰，苏 瑞，畅智慧，卢再鸣，刘兆玉

（1.辽宁省凌源监狱管理分局中心医院介入科，辽宁 凌源 122500；2.中国医科大学96期预防医学16班，辽宁 沈阳 110001；3.中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

自1995年Ravina等首次采用子宫动脉栓塞术（UAE）治疗子宫肌瘤以来，UAE在治疗子宫肌瘤方面日益受到关注，现已被广泛应用于临床并取得了良好的临床疗效[1-8]。目前国内外常规采用单侧股动脉穿刺作为入路，将导管依次选入两侧子宫动脉后行栓塞治疗。然而在介入治疗过程中，因患者直接暴露于X线辐射中，患者所受到的辐射剂量也越来越受到重视。有学者采用双侧股动脉穿刺的方法来缩短手术时间，减少患者所受射线辐射[9-11]。但目前尚缺乏评估双侧股动脉穿刺行UAE在缩短手术时间、减少辐射剂量以及安全性方面的高级别证据。本研究采用Cochrane系统评价方法，对单侧及双侧股动脉穿刺行UAE的对照试验进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型

对照试验，无论是否随机，无论是否采用盲法。比较单侧与双侧股动脉穿刺在UAE中的差异。

1.1.2 研究对象

拟行UAE的子宫肌瘤患者，肌瘤大小不限。

1.1.3 结局主要指标

比较手术时间、曝光时间、接受辐射剂量、术后穿刺点疼痛及并发症。

1.2 检索策略

计算机检索Cochrane图书馆（2012年2期）、Pubmed（1966～2012）、EMbase（1984～2012）和中国生物医学文献数据库（1978～2012），并手工检索相关期刊。中文检索词为“股动脉”、“子宫动脉栓塞术”、“临床对照试验”、“子宫肌瘤”、“辐射剂量”等。英文检 索 词 为 “Femoral artery”、 “Uterine artery embolization”、 “Clinicalcontrolled trial”、 “Radiation Dosage”等。

以MEDLINE为例，检索策略为：

#1 explode “Uterine artery”/all subheadings

#2 explode “embolization”/all subheadings

#3 explode “Femoral artery”/all subheadings

#4#1 or#2 or#3

#5 explode “Bilateral”/all subheadings

#6 explode “Unilateral”/all subheadings

#7 explode “Radiation Dosage”/all subheadings

#8 explode “dose-area product”/all subheadings

#9#5 or#6 or#7 or#8

#10#4 and#9

#11 random*or blind*or meta-analysis

#12#10 and#1

1.3 文献筛查

由两名评价员按纳入标准独立筛选检索结果，首先阅读文题和摘要筛选，符合的通过获取全文进一步筛查。如遇分歧，通过讨论或由第三方裁决。

1.4 资料提取

由两名评价员独立提取资料并互相核实，不一致处与原始资料进行核对，缺乏的资料与作者联系予以补充。提取资料包括：试验的基本情况、试验设计、结果测量指标、反应研究质量的指标等。

1.5 质量评价

纳入随机对照研究的偏倚评估参考Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions（Version 5.0.1）的标准：①随机序列生成方法是否正确；②是否实行分配隐藏；③是否采用盲法；④结局数据是否完整，是否存在失访或退出；如有失访或退出时，是否采用意向治疗分析（ITT）；⑤是否选择性报道结果。研究偏倚的评估仍由两名评价员独立进行，如遇分歧讨论或由第三位评价员裁决。纳入的非随机对照试验采用Deeks JJ评分标准[12]进行评价。

1.6 统计分析

采用RevMan 5.0进行Meta分析。通过卡方检验对纳入研究进行异质性检验，检验结果无统计学意义时（P≥0.10），采用固定效应模型进行合并分析，反之采用随机效应模型。计量资料单位相同时采用加权均差（WMD），单位不同时采用标准化均数差（SMD），并给出95%CI。如纳入研究数目≥10篇时用漏斗图分析发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果

初检出28篇文献，排除不符合纳入标准20篇、综述4篇、重复文献2篇，经筛查后最终纳入2篇文献，研究地点分别为美国和英国。纳入文献中1篇为随机试验，而另1篇为非随机试验，因此不能合并数据。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 Costantino2010文献评价

2.2.1 纳入研究的基本特征

该研究为比较单、双侧股动脉穿刺行UAE的单中心随机双盲对照研究，见表1。由第三方采用计算机产生随机序列号并密封信封保存，手术开始前患者镇静后打开信封得知单侧或双侧穿刺。术后双侧腹股沟区均采用压迫止血，术后除术者外其他人员均未知穿刺方式。纳入患者57例，双侧股动脉穿刺组22例，平均年龄（43.5±6.0）岁，单侧股动脉穿刺组35例，平均年龄（43.8±5.3）岁。双侧组依次穿刺、送入导管后同时行造影及栓塞。单侧组穿刺后依次进行两侧的造影、栓塞，手术导管为5F Cobra导管和0.027～0.028微导管。术后穿刺点压迫止血后加压包扎。术后记录患者有无并发症。

表1 纳入研究基本特征

2.2.2 方法学质量评价

本试验为前瞻性单中心随机对照试验。对随机方法、盲法、基线情况和失访均进行了详细描述。

2.2.3 研究结果

双侧股动脉穿刺组较单侧组曝光时间明显缩短（双侧：13.0 min，单侧：16.6 min；P=0.0033）；在手术时间上，双侧组同样较单侧组时间缩短（双侧：52.9 min，单侧：62.7 min；P=0.026）；而两组在剂量-面积乘积（DAP） 上没有明显差异（双侧：12 986 μGy/cm2，单侧：16 237 μGy/cm2；P=0.35）。术后双侧穿刺并没有导致患者有更多的不适，两组在术后均未出现因穿刺所致的并发症。

2.3 M.J.Bratby2007文献评价

2.3.1 纳入研究的基本特征

该研究为前瞻性非随机对照试验，设立了对照，但未采用盲法，见表1。纳入患者24例，双侧股动脉穿刺组12例，平均年龄42.0岁，单侧股动脉穿刺组43.5岁。双侧组依次穿刺、送入导管后同时行造影及栓塞。单侧组穿刺后依次进行两侧的造影、栓塞，手术导管为4F RIM导管，如遇尽管困难，选其它类4F或5F导管或微导管，如送管至对侧困难，再行对侧股动脉穿刺。术后穿刺点采用血管闭合器封堵。术后记录患者有无并发症。

2.3.2 方法学质量评价

本试验为前瞻性单中心非随机对照研究。文中无平衡各组的方法，描述了影响预后的因素，统计分析阶段无减少偏倚的方法。

2.3.3 研究结果

双侧股动脉穿刺组较单侧组曝光时间明显缩短（双侧：12.8 min，单侧：16.6 min；P=0.046）；在手术时间上，双侧组较单侧组时间略缩短，但统计学上无差异（双侧：38.4 min，单侧：40.0 min；P=0.68）；而两组在DAP上没有明显差异（双侧：3 248 cGy/cm2，单侧：4 577 cGy/cm2；P=0.33）。术后双侧穿刺并没有导致患者有更多的不适，两组在术后均未出现因穿刺所致的并发症。

3 讨论

UAE近年来被广泛应用于子宫肌瘤的治疗并取得良好的临床效果。与传统开腹手术或腹腔镜手术相比，UAE可以保留子宫并不损伤卵巢功能，这对于育龄妇女显得尤为重要[1-8]。然而UAE需在X线透视指引下进行，患者暴露于辐射场内而缺乏防护。目前研究对于UAE术中患者所接受X线辐射剂量是否会造成辐射效应还尚无确切定论[9]，国内外学者已致力于通过不同的方式降低辐射剂量[9-11]。

本研究详细检索了目前国内外关于比较双侧与单侧股动脉穿刺行UAE的文献，拟通过Meta分析的方法来汇总分析，最终仅纳入2篇文献，1篇为质量很高的随机双盲对照试验[13]，另1篇为质量中等的前瞻性非随机对照研究[14]，无法合并数据，因此进行了描述性分析。

在曝光时间上，传统的UAE采用单侧股动脉穿刺的方式，要将导管依次送入两侧的子宫动脉，分别进行造影及栓塞。而采用双侧股动脉穿刺插管成功后，可同时进行两侧子宫动脉的造影及栓塞，这将大大缩短造影及栓塞过程中的曝光时间。Nikolic等[9]在2000年的研究中就开始探索双侧股动脉穿刺的方式，但因其研究未设立对照而无法纳入本研究。

介入手术过程中手术时间的最大影响因素无疑是手术操作者的实际水平。Bratby[14]的研究中，术者仅行过约15例子宫动脉栓塞；另外该研究中先行12例双侧股动脉穿刺，再行12例单侧股动脉穿刺，这无疑将导致结果的偏倚。两个研究中应用的导管类型不同，Bratby[14]的研究中主要采用4F RIM导管，而Costantino[13]的研究中采用的是5F Cobra导管配合0.027～0.028微导管。Ho等[15]的研究中显示应用4F RIM导管能够缩短UAE手术时间，因此导管的选择也影响手术时间。

患者所受辐射剂量，受多种因素的影响，如准直、放大率、患者的体质量、曝光时间，采集时间等[16-19]。纳入的两个研究病例数较少，未来还需要做更大样本量的研究来探索两种手术方法在辐射剂量上的差异。

在术后并发症中，两个研究中均未出现穿刺点相关并发症[20]。初步表明双侧穿刺并不会增加术后并发症发生，安全性较高。

本研究结果显示，双侧股动脉穿刺行UAE能够减少曝光时间，并不增加术后并发症，但因纳入研究数量少，论证强度较弱，尚需要开展更多高质量随机对照试验来进一步证实。

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