四肢关节骨折在急诊CR影像中漏诊原因分析

张玉新，王淑丽

（天津医院放射科，天津 300211）

对于发生于骨盆、椎体、肋骨等较复杂部位的微细骨折因临床已清楚地认识到计算机X线摄影（CR）影像的局限性，根据患者临床症状或体征而进一步行CT或MRI检查，避免了临床漏诊出现[1-3]。而四肢关节被认为解剖结构简单、微细骨折临床治疗意义不大而被忽略，但由此带来的临床纠纷常不可避免，因此充分认识可能出现的四肢关节微细骨折至关重要。

1 材料与方法

总结2006年6月—2011年4月间搜集的36例因急诊首诊漏诊，而于随诊复查片发现或初诊时遗漏其它部位骨折于复位后复查摄片时发现的四肢骨关节骨折，其中男25例，女11例，年龄9～68岁（平均41.5岁）。发生于足踝关节18例（左侧10例，右侧8例），膝关节3例（左侧2例、右侧1例），腕关节8例（左侧5例、右侧3例），肘关节6例（左侧4例，右侧2例），左侧小指1例。全部病例因症状轻微或经济原因急诊时均未行CT或MR检查。

使用东芝640MA X线机投照，摄片条件42～60 kV、4～10 mA，胶片距80～100 cm。分析并总结骨折漏诊的原因及可能采取的补救措施。

2 结果

本组36例病例中遗漏微细骨折（裂纹骨折、小撕脱骨折）38处（见表1），于当天复查摄片或3～11天（平均4.9天）后复查时确诊，其中19例行CT检查，8例行MR检查。其中标准体位投照23例（足踝8例；膝关节2例；腕关节8例；肘关节4例；指骨1例）；非标准体位投照13例（外伤骨折后的解剖结构紊乱或被动体位造成）。

表1 37例39处遗漏的骨折部位

足踝关节：其中8例首诊未见确切骨折征象，10例为遗漏其他部位骨折，复查摄片显示或CT/MR检查确诊（图1，2）。

膝关节：胫骨髁间后区裂纹骨折于正侧位均未显示，复查时因体位不标准，于斜位影像显示低密度骨断裂带，CT检查证实。1例胫骨结节处疼痛、MR检查证实；1例膝关节正位显示二分髌骨，因临床症状明显，CT检查证实二分髌骨骨折（图3）。

腕关节：8例尺骨茎突骨折漏诊中均系桡骨远端骨折，断端不同程度成角畸形，下尺桡关节分离，首诊因尺骨远端旋转使尺骨茎突骨折形态未显示，复位后下尺桡关系恢复正常，其中2例于复位后影像显示，5例于3～9天后复查影像显示（图4），1例显示尺骨茎突骨折合并腕钩骨撕脱骨折。

肘关节脱位3例，复位后因石膏重叠均未见肱骨内上髁撕脱骨折，复查影像发现；肱骨小头背侧撕脱骨折2例因侧位片影像重叠而遗漏（图5）；1例尺骨冠突骨折因碎骨块重叠征象认识不清而漏诊，4天后复查CT检查发现。

左手小指掌指关节肿胀，首诊未见确切骨折征象，5天后复查显示近节基底干骺端骨折（图6）。

3 讨论

CR较传统平片具有成像速度快、图像密度分辨率高及强大的图像后处理功能等优点而已广泛应用于临床[4]，但由于影像重叠及患者外伤后肢体呈被动体位以及投照角度的影响，仍可出现骨折漏诊情况。对于发生于骨盆、椎体、肋骨等较复杂部位的微细骨折因临床已清楚地认识到CR诊断的局限性，因此常根据患者临床症状或体征而进一步行CT或MRI检查，避免了临床漏诊而引起的不必要纠纷。而四肢关节往往被认为解剖结构简单、CR图像可基本确定诊断忽略了可能出现的问题，因目前医疗市场的变化、患者自我保护意识的增强及临床纠纷的增多（医疗纠纷的患者要求于急诊24小时内提供资料在公安局备案，而首诊与复诊病例诊断不一致时会造成一定麻烦），提供确切的诊断及恰当治疗可避免不必要的医患矛盾。

本组病例都是日常工作中患者不能完全理解而提出质疑的一组病例，通过分析本组资料，造成急诊首诊漏诊骨折的原因包括：①因某部位骨折后造成原正常解剖结构紊乱，其它部位微细骨折未能显示造成漏诊，如本组腕关节的尺骨茎突骨折漏诊病例中，均系桡骨远端骨折后，断端不同程度成角畸形，下尺桡关节分离，尺骨远端旋转使尺骨茎突骨折形态未显示，复位后恢复正常下尺桡关系而于复查片显示。上述情况下CR影像遗漏骨折容易发生且不可避免，须在实际工作中作好解释工作，取得患者理解，避免不必要的纠纷。②因为体位原因漏诊骨折18例中，标准体位投照7例，因外伤后疼痛致投照体位不佳11例。绝对标准的关节正侧位像的认定比较困难，即使被认定影像位置标准，但小角度的旋转也可造成关节骨折漏诊，此种情况在临床中经常出现。本组漏诊的足踝关节骨折中，15例与体位有关，有时非标准体位反而能显示某些被遮挡的微细骨折征象，如小角度踝旋转时腓骨与胫骨重叠程度不尽相同致骨折形态显示能力出现差异（图1，2）。van Dijk等[5]注意到足踝关节体位变化及X线投射角度对显示不同解剖结构的影响，此时投照的体位并不显得很重要，而患者的临床症状、体征至关重要，需定期随诊或行CT/MR检查确诊。③不可避免漏诊的微细骨折或隐匿骨折。随着CT及MR成像在骨关节中的广泛应用，隐匿骨折的概念逐渐被引用[6-7]，因此骨关节某些部位的骨折遗漏是不可避免的（图3，5，7），本组9例属于此种情况。临床工作中此种情况非常常见，若不涉及纠纷问题，于随诊复查或CT、MR检查可确诊，患者大多能理解（图8）。④青少年轻微外伤后影像诊断是临床处理上的难点，虽然本组仅1例小指外伤患者出现首诊未见确切骨折征象，复查后发现而致家属不能理解，但Hedstr觟m等[8]总结的一组20岁以下急诊病例中显示62%为轻微外伤，其中41%发生于腕关节及掌指骨，若进一步全部行CT或MR检查无疑会增加患者的经济负担，治疗上并无特殊变化，均需外固定保守治疗即可，因此充分认识这种轻微外伤出现的可能性，当涉及临床纠纷时临床处理应非常谨慎。

总之，在基层医院及偏远地区应用CR成像技术获取诊断信息的患者仍远远大于接受两种或三种成像技术获取诊断信息的患者，因此在实际临床工作中，影像科技师规范检查操作、诊断医师认真分析图像的直接征象及间接征象，充分认识可能出现的问题，紧密结合患者的临床体征，对患者讲明有可能出现的情况，得到患者的理解，密切随诊或进一步检查可避免不必要的临床纠纷出现。

[1]刘铁利，董越，伍建林，等.MSCT诊断髋关节创伤的价值（附39例分析）[J]. 中国临床医学影像杂志，2007，18（10）：754-756.

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[3]王淑丽，王林森，孙鼎元，等.多层螺旋CT在肋骨微细骨折的诊断价值[J]. 中华放射学杂志，2005，39（12）：1289-1292.

[4]陈建新，黄艺生.CR技术的应用价值 [J].实用放射学杂志，2004，20（5）：463-464.

[5]van Dijk CN,Wessel RN,Tol JL,et al.Oblique radiograph for the detection of bone spurs in anterior ankle impingement[J].Skeletal Radiol,2002,31(4):214-221.

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[7]Boks SS,Vroegindeweij D,Koes BW,et al.Follow-up of occult bone lesions detected at MR imaging:systematic review[J].Radiology,2006,238(3):853-862.

[8]Hedstr觟m EM,Svensson O,Bergstr觟m U,et al.Epidemiology of fractures in children and adolescents.Increased incidence over the past decade:a population-based study from northern Sweden[J].Acta Orthop,2010,81(1):148-153.