社区医院糖尿病临床用药分析

张燕 陈杰 蒋博

社区医院糖尿病临床用药分析

张燕 陈杰 蒋博

为基层医院慢性病管理及糖尿病临床合理用药提供有效帮助与指导。本次研究以某社区医院慢性病例为基础，主85要观察糖尿病病例，随机抽取处方300张(单纯病例100份，合并高血脂病例100份，合并高血压病例100份)，通过临床用药分析与临床对症分析，参考国家基本医药目录，归纳基层医院治疗糖尿病用药指征。治疗糖尿病合理用药应从基层医院起步，糖尿患者应在社区规范化治疗。

慢病管理；糖尿病；合理用药

糖尿病多见于四十岁以上的中老年人，是一种常见的内分泌代谢性疾病，因血中胰岛素绝对或相对不足，导致血糖过高，进一步引起蛋白质，脂肪和糖代谢紊乱[1]。少部分表现在多饮，多食，多尿，体重减轻，人体消瘦。大部分患者无明显临床表现，只有在体检或糖尿病引起慢性病变发作时才确诊。严重者容易发生酮症酸中毒等急性并发症或心、脑、肾、 血管、神经、足部等慢性病变[2]。糖尿病在我国患病率1980年调查占人群的0.67%，但上海统计1978～1989年由1.01%上升为2.23%。1996年抽样调查显示糖尿病发病率达3.21%。2012年中国患糖尿病的总人数已达到9240万，糖尿病发病率高达9.7%。其中增加主要是2型患者。以上事实说明，随着人们社会经济生活的提高，糖尿病(特别是2型)患者有迅速增加的势头。

糖尿病的病因与发病机制尚未明了，病因可能与遗传，环境，自身免疫有关。按发病机制主要可分为1型与2型糖尿病。其他的特异性糖尿病，妊娠糖尿病社区都少见。1型糖尿病是指胰岛B细胞因某种原因导致胰岛素绝对不足引起的疾病，但不包括已阐明原因的B细胞破坏所致的糖尿病。该病有明显家族史，发病早，需胰岛素治疗；病程中胰岛B细胞功能不一定呈进行性减退，数月或数年后可不需胰岛素治疗[3]。2型糖尿病是指胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病，胰岛素抵抗与胰岛素分泌不足是2型糖尿病的基本特征。糖尿病患者因胰岛素绝对或相对不足常引起蛋白质，脂肪，碳水化合物代谢紊乱，可导致脂肪肝，高血脂，严重者可致酮中毒。糖尿病患者若血糖控制不及时常会因高血糖刺激机体引发糖尿病性心脏病、糖尿病性脑血管病变伴高血压、糖尿病性肢端坏疽、糖尿病性神经病变、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变以及多种感染等诸多并发症[4]。

社区医院糖尿病患者大多是在市级医院确诊后来社区继续治疗，社区专科医师一方面要加强对患者教育，引导患者积极治疗，不要因症状减轻或血糖恢复正常则轻易停药；同时需动态监测血糖，密切观察血糖变化对机体的作用，延缓并发症对人体的影响。另一方面临床药师要根据病情与医师探讨合理用药，向患者提供安全，经济，有效的药物，帮助患者长期正确的使用降糖药，减少并发症的发生。对糖尿病的治疗原则：①一般治疗：所有糖尿病患者必须进行糖尿病知识普及，社区医师应为患者建立个人档案，教育患者学会测定血糖、尿糖、注射胰岛素技术；学会看懂血糖与尿糖的化验结果，应用降糖药物的知识和方法，了解降糖药物副作用及不良反应。②饮食治疗：饮食疗法是治疗糖尿病的基础，应长期严格进行。首先控制饮食，控制主食及脂肪，糖类，蛋白质摄入量，尽量少吃或不吃甜点心、甜饮料、动物内脏，肥肉，猪油，油炸食品等高糖，高热量，高脂肪食品，多吃一些蔬菜瓜果等粗纤维食物。③运动疗法：运动疗法是治疗糖尿病的方法之一，通过适当运动或体力劳动，可以增强末梢组织对糖的利用，使血糖下降，从而提高疗效达到治疗目的，患者在医师的指导下，根据自己的年龄、病情，身体体质来确定运动的时间及运动时注意的事项等。④降糖药物治疗：包括口服降糖药和注射胰岛素。口服降糖药主要适用于2型糖尿病患者，即通过增加胰岛素的相对分泌量与增强外周机体对胰岛素的利用来达到降低血糖。同时根据不同并发症选用合适的药物对症治疗。注射胰岛素主要是对机体外来补充胰岛素来调节血糖浓度，适用1型糖尿病与口服药物无法控制的2型糖尿病晚期患者。

治疗糖尿病用药原则①应用降糖药物应在专科医师的指导下，诊断明确，在临床药师指导下合理使用降糖药。先从小剂量开始探索，逐渐加大剂量，至有效剂量，再过度到维持量。②糖尿病患者若患有其他病症，应用降糖药物时必须考虑其性别年龄、病情轻重、肝功肾功能状况选择适宜的降糖药物治疗，以免造成不良效果。③降糖药物常有不少不良反应如损害肝，肾功能，胃肠道反应，低血糖反应等，最主要是降糖药使用不当引发低血糖反应，必须及时处理并调整剂量，必要更换降糖药。笔者随机抽取了某社区医院糖尿病诊断处方300张，单纯病例100份，合并高血脂病例100份，合并高血压病例100份，现分析如下。

表1 单纯性糖尿病

表2 糖尿病合并并发症

注：框中数字为处方用药数；百分数为该药所占处方总药量的百分比

表1与表2看出1型糖尿病无论是单纯性还是有并发症的糖尿病患者社区医师都推荐用胰岛素注射注剂，即患者在餐前直接注射胰岛素，同时可合用少量阿卡波糖或罗格列酮，一方面减少肠道对葡萄糖的吸收，一方面增强机体对胰岛素的敏感，降低胰岛素抵抗。但因二药均未进入国家基本医药目录，因此用量较少。对于单纯性2型糖尿病社区医师用的最多是二甲双胍，处方用量达53.6%，二甲双胍主要减少肝糖原异生，促进糖的无氧酵解，增加外周组织对葡萄糖的利用，同时抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收改善糖代谢，此外还有增加纤溶，调整血脂作用，但对正常血糖无降低作用。单独使用不易引起低血糖反应。主要适用于轻中型糖尿病患者，特别是肥胖病例，单用磺酰脲类疗效差病例可加用本品有效。主要不良反应是肠道反应，长期应用可引起乳酸性酸中毒，但罕见。一般建议患者餐中服用或餐后服，该药已经纳入国家基本医药目录，降血糖效果确切，副作用少，可在社区大力推广。格列本脲是第二代磺酰脲类降糖药，主要是刺激胰岛素B细胞分泌胰岛素，不刺激胰岛素合成。本药主要适用于饮食与体育锻炼不能使血糖获良好控制的2型糖尿患者。对肥胖患者应合用双胍类药物。格列本脲的主要副作用是低血糖反应，这与剂量过大，饮食配合不当，使用长效制剂有关。因低血糖的不良反应限制了格列本脲的应用，因此处方量只有22.7%。

对于2型糖尿病合并高血脂的患者社区医师也推荐用二甲双胍，因二甲双胍有调血脂作用，可与他汀类降脂药合用，一方面降血糖，另一方面降血脂。对于2型糖尿病合并高血压的患者医师用二甲双胍也较大，处方量达75.9%。医师处方中的格列本脲用量大大降低，只有4.9%。因为磺酰类的降糖药主要是抑制胰岛B细胞膜表面ATP敏感的ATP-K+通道，细胞内K2+浓度升高使细胞膜去极化，促使Ca2+通道开放，细胞外Ca进入B细胞内刺激胰岛素分泌，发挥降血糖作用。但ATP-K离子通道开放时利于血管扩张，有一定降压作用，因此格列本脲抑制ATP-K+通道对高血压患者不利，要少用。对于阿卡波糖与罗格列酮对高血脂与高血压患者均可用，只是因二药未进入国家基本医药目录因此少用。但为了提高降糖效果与减少一些降糖药的用量与不良反应，可以选择联合用药，其中选用较多的还是阿卡波糖。

社区2型糖尿病的临床用药还是以国家基本医药目录中二甲双胍，格列本脲为主。二甲双胍因降血糖效果确切，不良反应少可大力推广，但对2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝肾功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术、临床有低血压和缺氧情况、既往有乳酸性酸中毒史者，以及对本品过敏者禁用。阿卡波糖与罗格列酮虽未入国家基本目录但以治疗过程中也可适当选用，联合用药可减少用药量，降低副作用。社区卫生服务中心作为国家公办的公益性医院严格执行国家基本医药目录，选用廉价有效的国家基药，为老百姓减免医药费用，减轻患者经济负担。同时为患者免费建立健康档案，为糖尿病患者的健康做应尽的职责。

[1] 李俊.临床药理学.第4版.北京：人民卫生出版社,2008：6.

[2] 杨宝锋.药理学.北京：人民卫生出版社，2010：7.

[3] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南.重庆：重庆出版社，2009.4.

[4] 王吉耀.内科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2010：8

610041 成都高新区石羊社区卫生服务中心(张燕);眉山市人民医院药学部(陈杰 蒋博)