肝十二指肠韧带淋巴结结核误诊为胰头肿瘤一例

赵静 李文波 刘晓峰

·病例报告·

肝十二指肠韧带淋巴结结核误诊为胰头肿瘤一例

赵静 李文波 刘晓峰

患者女，33岁。因右上腹隐痛伴后背部胀痛20余天入院。腹痛呈持续性隐痛，夜间明显，与进食、体位无关，无纳差、乏力、消瘦、发热、咳嗽、咳痰、盗汗等症状。小便色黄。既往无高血压、糖尿病、冠心病、肝炎等病史。10年前患右侧颈部淋巴结结核，予手术切除，未行抗结核治疗。5年前再次出现左侧颈部淋巴结结核，抗结核治疗半年。体检：巩膜轻度黄染，全身皮肤无出血点及皮疹，浅表淋巴结未及，右侧颈部可见一长约3 cm的手术瘢痕。心肺无异常。腹部平软，右上腹部压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。实验室检查：ALT 344 U/L，AST 95 U/L，碱性磷酸酶442 U/L，γ-GT 225 U/L，总胆红素40.7 μmol/L，直接胆红素18.6 μmol/L，间接胆红素22.1 μmol/L。尿胆红素++。肿瘤标志物AFP、CEA、CA19-9、CA125等均正常。影像学检查：胸部正侧位片未见异常。腹部彩超示右上腹占位病变，脂肪肝，胆囊炎并胆汁淤积，肝内外胆管扩张。腹部CT示胰头部不规则囊实性肿块，最大截面3.0 cm×4.8 cm，内见多发斑点状钙化灶(图1)，增强后实性部分轻度不均匀强化，十二指肠受压、壁增厚，主胰管未见扩张，肝内外胆管轻度扩张，胆囊张力大，脾脏见斑点状高密度，考虑胰腺实性假乳头状瘤。给予异甘草酸镁、舒肝宁等保肝、褪黄治疗及奥美拉唑抑酸等治疗4 d，患者腹痛较前略有缓解，肝功能转为正常。尿胆红素转阴。转入肝胆外科拟行胰腺肿瘤切除术。术中见肿物位于肝十二指肠韧带，上至肝门下缘，并压迫下腔静脉，下至胰腺上缘、十二指肠上方，后方将门静脉、胆总管紧密包裹，压迫胆总管。术中取活检，病理检查为“肝十二指肠韧带肉芽肿性炎伴干酪样坏死，考虑结核”(图2)。因肿物与门静脉、胆总管紧密包裹，遂未行肿物切除术。胆囊明显肿胀，充血，张力高，征求患者家属意见后行胆囊切除术。术后患者疼痛消失，给予系统抗结核治疗，现已治疗2个月，患者无腹痛及其他不适，仍继续随访。

讨论肝十二指肠韧带淋巴结结核为腹内淋巴结结核的一种，可伴发于腹部其他器官、组织的结核，如胃肠道、腹膜、实质脏器，也可单独发生。本例误诊为胰腺头部肿瘤，其原因首先与本病发病率低、临床医师认识不足有关，也与患者症状、体征、影像学表现缺乏特异性有关。通过回顾性分析整个诊疗过程，确有许多值得商榷之处。疑点之一，本例患者给予保肝、褪黄等治疗4 d后胆红素即恢复正常，转氨酶也明显下降，与胰头肿瘤所致梗阻性黄疸不符。疑点之二，腹部影像学检查见胰腺头部不规则囊实性肿块，增强后实性部分轻度不均匀强化，内见多发斑点状钙化灶，而肿瘤标志物均正常，且患者一般状况良好，似乎也不支持胰腺肿瘤的诊断。结合患者反复出现颈部淋巴结结核，应想到腹腔淋巴结结核可能。疑点之三，患者术前若考虑行穿刺活检明确诊断，是否可免于手术呢？

肝十二指肠韧带淋巴结结核多发生在20～40岁的中青年患者，主要是通过淋巴道播散和邻近器官直接侵犯而起[1]。据统计，约50%以上的病例从临床和影像学检查均无法证实其原发灶。腹部增强CT检查是诊断肝十二指肠韧带淋巴结结核的重要手段，多表现为肝门区、胰头周围多个肿大软组织密度结节影，可融合成花瓣状或多环状肿块，增强后结节内出现中心低密度的环状强化是其较为特征的表现[2]。本例患者增强CT静脉期呈多发小结节环形强化(图3)，

图1CT平扫见病灶内多个钙化灶图2肿块的病理组织学检查(HE ×100)图3CT增强扫描静脉期表现

符合肝十二指肠韧带淋巴结结核的表现。胰腺实性假乳头状瘤CT表现多为实性部分等密度或略高密度，囊性部分低密度，增强扫描实性部分动脉期轻度强化，静脉期明显强化，囊性坏死区不强化[3]。因此，提供对本病的认知和增强CT表现的认识可避免误诊。袁林等[4]认为，以下几点对确立诊断有帮助：(1)已诊断为肺结核或全身其他部位结核的患者，若出现腹部症状体征时应疑及本病；(2)结核菌素试验阳性者；(3)B超和CT检查发现有淋巴结病变、脓肿形成，病灶部位及肠(胃)壁增厚、腹水等征象；(4)穿刺活检检查；(5)诊断性腹腔镜检查。

肝十二指肠韧带淋巴结结核的治疗原则上以内科抗结核治疗为主，方案同肺结核的治疗[5]，治疗效果较好，无合并症的患者可以治愈。部分有并发症的患者需在内科治疗的基础上行手术治疗，术后行抗结核治疗。

[1] Yu RH, Yin JD, Wei F, et al. Imaging diagnosis for abdominal tuberculosis lymphadenopathy. Chin J Tuber Resp Diseases,2000,23:715-717.

[2] Guo YY. Abdominal tuberculoma mimicking a pancreatic neoplasm: report of a case. J Clin Radiol,2001,20:659.

[3] 田笑,杨颖,殷小平,等.螺旋CT双期增强扫描对胰腺实性假乳头状瘤的诊断价值.放射学实践,2010,25:884-887.

[4] 袁林,沈世强,杨建青,等.肝十二指肠韧带淋巴结结核的诊断与治疗.国际外科学杂志,2006,33:335-338.

[5] Sergeyev AS, Agapova RK, Bogadelnikova IV, et al. The use of discrete characters in discriminant analysis for diagnosis of pulmonary tuberculosis and for classification of patients differing in treatment efficiency based on polymorphisms at nine codominant loci: HP, GC, TF, PI, PGM1,GLO1, C3, ACP1, and ESD. Russian J Genetics, 2003, 39: 836-842.

2012-07-24)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.021

250031 济南，济南军区总医院消化内科

刘晓峰，Email:liuxf0531@126.com