2型糖尿病伴脂肪肝患者的胰腺超声特征及相关因素分析

张捷 吴敏 冯文焕 邵琳琳

·论著·

2型糖尿病伴脂肪肝患者的胰腺超声特征及相关因素分析

张捷 吴敏 冯文焕 邵琳琳

目的研究糖代谢异常包括2型糖尿病患者的胰腺大小及回声的特征，并探讨其影响因素。方法收集南京鼓楼医院糖代谢正常、糖调节受损、新诊断2型糖尿病及已诊断2型糖尿病患者157例。用直方图方法定量测量肝、肾、胰腺感兴趣区平均灰阶强度，并计算肝肾回声比值、肝脏衰减系数，根据公式推算肝脏脂肪含量。超声测量胰腺头、体、尾部大小，三者相加作为胰腺大小指标。将胰腺大小、回声强度进行单因素和多因素回归分析。结果胰腺大小为2.39～6.09 cm，平均(4.43±0.59)cm，≤5 cm的130例，>5 cm的27例。胰腺回声41.0～190.6，平均回声120.0±31.1，≤120的83例，>120的74例。肝脂肪含量-1.11%～62.50%，平均(15.67±11.97)%。单因素分析显示，胰腺大小与年龄大小、肥胖程度相关；胰腺回声强度与肥胖程度、入组受试者类型、血糖控制水平、脂肪肝严重程度分级相关(P值均<0.05)。多因素分析显示肥胖程度是预测胰腺大小和回声强度最重要的影响因素(P值均<0.05)。结论超声定量测量胰腺大小和回声可以反映胰腺脂肪浸润的程度，有一定的临床应用价值。

胰腺； 超声； 脂肪肝； 糖尿病，2型； 葡萄糖代谢障碍

脂肪肝是一种常见的慢性肝脏疾病，其中非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)与2型糖尿病关系密切[1]。超声可以定量诊断脂肪肝[2]，那么超声是否可以诊断胰腺脂肪浸润或“脂肪胰”[3]？本研究观察2型糖尿病伴脂肪肝患者胰腺的超声特征，并分析其与年龄、肥胖程度、糖代谢异常、脂肪肝等因素的关系，以探讨超声对胰腺探查的价值。

资料与方法

一、研究对象

收集南京鼓楼医院2011年2月至2012年3月调查的糖代谢正常、糖调节受损、新诊断2型糖尿病及已诊断2型糖尿病患者共157例。糖调节受损包括空腹血糖调节受损、糖耐量减低、空腹血糖调节受损+糖耐量减低。糖调节受损及糖尿病的诊断按照2010年中国2型糖尿病防治指南诊断标准[4]：新诊断糖尿病病程为确诊1个月之内，未进行干预和降糖治疗；已诊断2型糖尿病病程为1个月以上，已进行干预治疗1个月以上。排除标准：1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病；调查前1个月内有使用可能影响糖代谢的药物史；有严重的肾脏疾病、肾功能异常(肌酐≥114 μmol/L)；有恶性肿瘤史；有严重精神疾病史；调查前1个月内有肠外营养史。患者均签署知情同意书。

二、基本信息收集

收集患者一般情况，包括性别、年龄、身高、体重、饮酒量等；收集患者实验室检查数据，包括糖化血红蛋白、生物化学、血脂等指标。

三、超声图像采集及超声定量

使用GE LOGIQ7彩色多普勒超声仪，探头频率为3.5～5 MHz，固定超声仪器时间补偿增益，设定深度为15 cm，增益调定在固定水平。患者空腹8～12 h，取平卧位或左侧卧位。存储肝右叶肋间切面图像1幅，注意尽量选取均匀显示肝脏实质的切面，避免血管或胆管的干扰，并避免肋骨声影遮挡。存储肝右肾矢状切面图像3幅，注意使肝肾交界面位于图像的中央位置，避免侧方衰减对回声强度测定的影响，并尽量避开肋骨对图像的遮挡。充分暴露肝区和肾皮质区，肝区位置至少要保证1.5 cm×1.5 cm的回声均匀充分暴露区域，肾皮质区至少保证0.5 cm×0.5 cm回声均匀充分暴露区域，且肝区感兴趣区与肾区感兴趣区离超声探头距离基本一致。存储胰腺长轴切面图像1～2幅，注意尽量避免胃肠道气体对胰腺的遮挡[5]，同时记录胰腺头、体、尾部大小。

利用NIH image软件的直方图功能测定肝、肾、胰腺感兴趣区平均灰阶强度，并计算肝肾回声比值(图1)、肝脏衰减系数(图2)，推算肝脏脂肪含量。肝肾回声比值=肝内测量区的平均灰阶强度/同一深度肾内测量区的平均灰阶强度；肝脏衰减系数=(ln肝脏近场测量区平均灰阶强度-ln肝脏远场测量区平均灰阶强度)/(取样框间距离×探头频率)；肝脏脂肪含量=62.592×标化肝肾回声比值+168.076×标化肝脏回声衰减率-27.863[6]。胰腺回声强度以选取3个感兴趣区测量平均灰阶强度的最高值表示。

图1 肝右肾矢状切面 图2 肝右叶肋间切面

四、统计学处理

用SPSS13.0软件进行统计学处理。采用logistic回归模型进行分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、临床资料

157例中糖代谢正常20例；糖调节受损17例，其中空腹血糖调节受损5例，糖耐量减低8例，空腹血糖调节受损+糖耐量减低4例；新诊断糖尿病29例；已诊断糖尿病91例。男性84例，女性73例，年龄20～83岁，平均(53±14)岁，其中≤50岁65例，>50岁92例。肥胖程度按照中国成人身体指数区分，体重过轻者(体重指数<18.5 kg/m2)5例，健康体重者(18.5 kg/m2≤体重指数<24 kg/m2)62例，超重者(24 kg/m2≤体重指数<28 kg/m2)55例，肥胖者(体重指数≥28 kg/m2)35例。糖化血红蛋白正常范围(<6%)38例，血糖控制差者(>9%)47例，处于中间水平者72例。谷丙转氨酶正常137例，升高20例。三酰甘油正常96例，升高61例。

二、胰腺、肝脏超声定量

胰腺大小(胰腺头、体、尾部测量值相加)为2.39～6.09 cm，平均(4.43±0.59)cm，≤5 cm的130例，>5 cm的27例。胰腺回声41.0～190.6，平均回声120.0±31.1，≤120的83例，>120的74例(图3)。肝脂肪含量-1.11%～62.50%，平均(15.67±11.97)%。脂肪肝严重程度分级：正常肝脏(肝脂肪含量≤5%)30例，轻度脂肪肝(肝脂肪含量5%～10%)30例，中度脂肪肝(肝脂肪含量10%～25%)65例，重度脂肪肝(肝脂肪含量>25%)32例。

图3 正常胰腺(a)和2型糖尿病伴脂肪肝患者的胰腺(b)

三、胰腺大小、胰腺回声的单因素分析

胰腺大小与年龄大小呈负相关，与肥胖程度呈正相关。胰腺回声强度与入组受试者类型和血糖控制水平呈负相关，与肥胖程度和脂肪肝严重程度分级呈正相关。胰腺大小与胰腺回声呈正相关(表1)。

四、胰腺大小、胰腺回声的多因素分析

进入模型的自变量为年龄大小、肥胖程度、入组者类型、血糖控制水平、脂肪肝分级，结果显示影响胰腺大小的因素首先是肥胖程度，其次是年龄大小。影响胰腺回声强度的因素首先是肥胖程度，其次是入组受试者类型。肥胖程度是影响胰腺大小和回声强度的最重要的因素(表2)。

表1 胰腺大小、胰腺回声的单因素回归分析

表2 胰腺大小、胰腺回声的多因素回归分析

讨 论

超声检查具有无放射性、无创伤性、简单方便等优点，成为临床腹部检查的首选方法。近年来，国内外学者针对脂肪肝的定量诊断做过不少研究[7-8]。Mancini等[9]的研究显示，采用超声直方图方法测定肝肾回声比值与磁共振波谱测定获得的肝脏脂肪含量有显著的相关性。Webb等[10]采用超声直方图方法测定肝肾回声比值与肝脏病理穿刺检测肝脏脂肪含量存在良好的相关性。1H磁共振波谱目前已被国外多项大型临床研究试验采用，被称为“无创定量肝脏脂肪含量的金标准”。 Xia等[11]以1H磁共振波谱作为参照的“金标准”建立了超声定量肝脏脂肪含量的方法，即采用直方图方法定量预测肝脏脂肪含量。由于直方图方法对超声仪器要求较低，只需留取清晰的超声图像，利用一个小软件的直方图测量功能，后期通过计算、标化就可以预测肝脏脂肪含量，故本研究也采用这个方法。以往超声医师对胰腺大小及回声强度的关注不多，放射科医师在CT报告中会用到“胰腺萎缩、胰腺饱满”这样的词汇，并且通过CT值的测定可以做出“脂肪胰”的诊断[12]，而超声科医师一般按照教材上胰腺头、体、尾部的上限值做出“胰腺肿大”的诊断，报告中很少出现“胰腺萎缩、胰腺饱满”这样的词汇，并且对胰腺回声增强的判断主观性过大，临床医师对超声报告中胰腺回声增强的意义也不甚理解。本研究通过直方图方法定量测量胰腺回声强度，并分析胰腺大小、回声强度与其他多个因素间的关系，以帮助超声医师及临床医师对胰腺超声表现的理解。

本研究结果显示，157例受试者中胰腺大小2.39～6.09 cm，平均(4.43±0.59)cm，与文献报道的测量值变动较大一致[11]。如果将胰腺大小4 cm以下定义为胰腺萎缩或体积偏小，达5 cm以上定义为胰腺饱满，则有助于临床医师分析超声报告。本研究结果还显示，157例受试者中胰腺回声强度41.0～190.6，平均回声120.0±31.1。经过与肉眼直观判断的胰腺回声增强相比较，发现回声强度在90以下时容易判定为回声正常，150以上时容易判定为回声增强，但在90～150之间回声增强与回声正常有较高的重叠性，肉眼难以判断，用定量分析的方法来诊断胰腺回声增强，就可以避免这种情况的发生，使得后面的相关因素的分析准确性更高。

通过logistic回归模型分析发现，胰腺大小与年龄呈负相关，证明胰腺体积随着年龄的增大而缩小；胰腺回声与入组受试者类型、血糖控制水平呈负相关，说明胰腺回声与胰腺的内分泌功能有一定的关系；胰腺回声与脂肪肝严重程度分级呈正相关，说明胰腺回声与内脏脂肪含量密切相关[13]；胰腺大小和胰腺回声均与肥胖程度呈正相关，说明随着肥胖程度的加重，胰腺体积有增大、回声有增强的趋势。联合胰腺饱满与回声增强两项指标更可以反映患者的肥胖程度及脂肪肝严重程度，也可以反映胰腺脂肪浸润的程度。多因素分析结果提示，肥胖程度是影响胰腺大小和回声强度最重要的因素，是独立相关危险因素，说明简单的临床表现如肥胖，能预测胰腺大小和回声强度，从而间接预测胰腺脂肪浸润。

当然，本研究也存在不足之处，比如受条件所限，不能给每一位受试者做腹部CT检查，缺少饮酒对胰腺大小及回声的影响因素分析。此外，本研究与某些研究发现超声诊断的脂肪胰与转氨酶、三酰甘油等相关的结果不完全一致等原因有待进一步分析。

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Ultrasoundcharacteristicsofpancreasoftype2diabeticpatientswithfattyliveranditsrelatedfactors

ZHANGJie,WUMin,FENGWen-huan,SHAOLin-lin.

Departmentofultrasounddiagnosis,NanjingGulouHospital,AffiliatedHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

Correspondingauthor:WUMin,Email: 13770703868@163.com

ObjectiveTo investigate the pancreas size and echo characteristics of patients with glucose metabolism disorders including type 2 diabetes, and to study its related factors.MethodsOne hundred and fifty-seven patients from Nanjing Drum Tower Hospital with normal glucose metabolism, impaired glucose regulation, newly diagnosed type 2 diabetes and established type 2 diabetes were collected. The average gray scale intensity of the liver, kidney, pancreas region of interest was measured by using the histogram method. Then the liver and kidney echo ratio, liver attenuation coefficient was calculated, and the fat content of liver was determined by using formula. The size of pancreas head, body and tail was detected by ultrasound, and the sum of three values was used as the pancreas size indicator. Univariate and multivariate logistic regression analysis was performed on the size of pancreas and intensity of echo.ResultsThe size of pancreas ranged from 2.39～6.09 cm with a mean size of (4.43±0.59)cm, and the size was ≤5 cm in 130 patients, >5 cmin 27 patients. The intensity of echo ranged from 41.0～190.6 with a mean number of 120.0±31.1, and the intensity of echo was ≤120 in 83 patients, >120 in 74 patients. The content of liver fat ranged from -1.11%～62.50% with a mean number of (15.67±11.97)%. Univariate logistic regression analysis suggested the size of pancreas was related to age and obesity, and pancreas echo was related to obesity degree, types of participants, the level of blood glucose, and grade of fatty liver (allP<0.05). Multivariate logistic regression analysis indicated obesity degree is the most important factor for prediction of pancreas size and echo (P<0.05).ConclusionsQuantitative ultrasound measurement of pancreas size and echo can reflect the degree of fat infiltration of pancreas, and it has some clinical value.

Pancreas; Ultrasound; Fatty liver; Diabetes mellitus, type 2 ; Glucose metabolism disorders

2013-03-21)

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.007

江苏省自然科学基金(BK2008061)；南京市医学科技发展项目(YKK11092)

210008 南京，南京大学医学院附属鼓楼医院超声诊断科(张捷、吴敏)，内分泌科(冯文焕)；南京中医药大学中西医结合鼓楼临床医学院(邵琳琳)

吴敏，Email：13770703868@163.com