中药加功能锻练治疗轻度膝关节骨性关节炎的疗效分析

单方军 肖鲁伟

（浙江中医药大学·杭州 311000）

膝关节骨性关节炎(0A)是发生于中老年的一种常见慢性疾病，又称退行性膝骨关节病，其病情呈一个缓慢的进化过程。虽然中医和西医分别从各自及相互结合的角度对中重度膝关节骨关节炎进行了深入的研究，并取得了一定的成果，但对于早期膝关节骨关节炎的防治目前仍缺乏疗效明确的方法。2010年—2012年期间我们用补肾活血汤口服加外用及功能锻练的方法治疗肾阳虚型早期膝关节骨关节炎取得较好疗效，并与同期玻璃酸钠组做回顾性比较。现报告如下：

l 临床资料

1.1 患者纳入标准

诊断采用中华医学会骨科分会膝关节骨关节炎诊治指南（2007年）中的2,3类诊断标准：1.近1个月内反复膝关节疼痛；2.晨僵≤3min；3.活动时有骨摩擦音（感）；4.关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000个/ml或中老年患者（≥40岁）。X线分级采用Kellgren—Lawrance分级标准中0级（正常）I级（轻微骨赘）两级患者；肾阳虚诊断标准参照上海科技出版社出版《中医诊断学》6版制定：（1）腰膝酸冷；（2）形寒肢冷，尤以下肢为甚；（3）神疲乏力；（4）小便频数；（5）夜尿多；（6）舌淡、苔白；（7）脉沉细无力。包含以上中4项者入选。由同一个医生进行病例的诊断、评分和x线分级。

1.2 一般资料

本课题纳入患者治疗组44例，男14例，女30例，年龄38～45岁。对照组51例，男24例，女27例，年龄40～47岁。病程最短1个月，最长1年。

2 治疗方法

2.1 中药加功能锻练组

内服补肾活血汤，其中制附子先煎1h，取药汁。余药冷水先泡30min，武火煨至沸腾，改为文火再煎15min，取药汁后再加入冷水500mL，武火煨至沸腾，改为文火，再煎30min，取药汁后与第1次取出药汁混合，加入附子药汁混合均匀。每剂药分早、晚2次口服，每天1剂。服药后忌食生冷，患膝避风寒。自制薄层棉质布袋（30cm*10cm）一个，使用时将药渣适当加热（可以用微波炉），置于患膝上，反复热敷，每天2次，每次30分钟。5周为1个疗程[1]。

功能锻练：膝关节完全屈伸（下蹲站直动作）每天2次，每次10分钟。坐位股四头肌收缩锻炼做膝关节屈伸每天2次，每次10分钟。要求锻炼半年以上。

2.2 玻璃酸钠注射组

患者仰卧，膝关节取伸直位。用聚维酮碘溶液作皮肤消毒，在髌骨外上侧向内下方向垂直穿刺进入关节腔内，回抽关节液，再注入玻璃酸钠注射液2ml，外贴无菌创口贴。24小时内避免着水。每周1次，5次为1个疗程。

对于膝关节疼痛剧烈影响生活和工作者，可同时内服西乐葆25mg，每天1次，连服6天。

3 疗效观察

治疗前及治疗5周后，治疗一年均采用HSS评分，对相关数据应—用SPSS13.0统计学软件进行统计学处理，各组数据采用X± S表示，采用配对t检验。

4 结果

在治疗前，治疗5周后，治疗1年均采用HSS评分[2]，结果详见表格1，2，3。结果提示两组在治疗前无差异性，治疗5周后能取得相似临床疗效，而在远期随访中，治疗组疗效具有显著差异性。

表1 治疗前HSS评分比较

表2 治疗后HSS评分比较

表3 1年后随访HSS评分比较

5 讨论

膝关节骨性关节炎可以分为原发性和继发性两类，临床上以前者多见。软骨受损是二者相同的病理基础，即软骨下骨板由于缺乏软骨的保护，受到异常压力而发生代偿性增生，而滑膜发生炎症反应。对于其病情发展，总体是一个渐进和缓慢的过程，对于有目前骨性改变的关节炎患者，目前临床上已经有较多论述。但对于其早期阶段的预防和治疗，相关论述较少。

关节腔注射玻璃酸钠在临床上已经广泛使用，具有一定的近期疗效。玻璃酸钠具有高度的黏弹性、渗透性，玻璃酸钠大分子组成的网状结构对细菌、毒素、免疫复合物等起屏障作用，关节腔内给予外源性的透明质酸钠进行补充疗法，使其覆盖于关节软骨表面保护软骨，抑制炎症反应，利于软骨修复，使关节疼痛的敏感性下降，从而具有减轻和缓解疼痛等作用。或可刺激自身滑膜产生高分子量的透明质酸钠，改善润滑功能，减少了关节之间的钝性摩擦。但临床上部分患者对这种有创治疗方式表示难以接受，同时美国骨科医师学会（AAOS）2008年发布的膝骨关节炎临床治疗指南也认为玻璃酸钠等粘性物质的临床使用结果并不明确。因此在临床上选择其他治疗手段是十分有益的探索。

膝关节骨性关节炎属中国传统医学“痹证”范畴。其中本虚表瘀型临床最为多见。其发病机理在于原发的虚和继发的瘀，虚和瘀作为一个整体统一于肾虚而导致OA，这可能就是OA的重要发病机理。膝关节OA患者多以肾虚表现为主，并挟有风寒湿入侵，着于关节经络、筋膜、肌肉、骨髓，导致气滞血瘀，经络阻滞[3]。

补肾活血汤是浙江中医药大学肖鲁伟教授的经验方，由右归饮《景岳全书》加桃仁，红花而成，具有温补肾阳，活血化瘀的功效。中医认为：肾主骨生髓，肾阳为诸阳之本，阳虚以肾阳虚最为重要，骨关节炎治疗当以补肾，尤其是肾阳为主。研究表明，补肾法能促进骨髓基质于细胞向软骨细胞分化，可能在影响软骨细胞凋亡过程中起延缓作用[4]。而活血法可以改善骨内血流动力学和血液流变学状态，降低骨内压，进而保护软骨，治疗骨性关节炎。药渣热敷具有舒筋活血、祛风胜湿、消肿止痛之功效，且花钱少、副作用小、操作方便。

相关研究表明，股四头肌对于膝关节的稳定意义重大，与膝关节骨关节炎的发生密切相关。股四头肌有利于缓冲远动对膝关节的冲击，即神经肌肉保护机制。增加股四头肌肌力可以缓解膝关节骨关节炎症状，阻断骨性关节炎--股四头肌萎缩这对恶性循环，因此积极的股四头肌功能锻炼在膝关节骨关节炎早期防治中十分重要，对于初次就诊且症状不严重的骨关节炎患者运动疗法是首选治疗方法之一；其能够有效缓解疼痛、保持及改善膝关节功能。但国外各专业学会制定的骨关节炎运动处方，均需专业理疗师的指导才能完成，不符合我国国情。中国传统体育运动--太极拳、八段锦等同样复杂，存在一个漫长的学习过程，而我们的锻炼处方简单易学，可以坚持长久锻炼，推广后可节约大量的医疗资源[5]。本课题在临床应用过程中，中医药口服及热敷治疗加功能锻练患者接受程度较高，在治疗近期阶段能取得和玻璃酸钠组相似疗效，而在远期随访中，其疗效更佳。值得对这种方法进一步深层次研究。

[1] 章建华，童培建，陈俊杰，等.膝关节骨性关节炎的综合治疗[J].中医正骨.2005，17（7）：25-26.

[2] 李仲廉.临床疼痛治疗学[M].天津。天津科技出版社1995；385

[3] 谢根东曾一林王琦等.加减右归饮治疗膝关节骨性关节炎机理研究[J]湖南中医药大学学报.2010，3O（8）：19-20,31.

[4] 童培建，厉驹，季卫锋，等.干细胞凝胶复合体加右归饮修复家兔软骨缺损的实验研究[J].中医正骨，2005，17(6)：3—5.

[5] 朱振安.重视膝关节骨关节炎的早期防治[J].中国骨伤.2010，23（12）：887-889.