夫西地酸钠治疗耐药葡萄球菌肺炎78例疗效分析

徐世林，杨新良，卓安山

近年来，由于有创机械通气的广泛应用、通气时间的延长以及广谱抗生素使用等，导致医院内获得性感染特别是耐药葡萄球菌感染发生率明显增加［1]。金黄色葡萄球菌是一种毒性大、适应性强的微生物，其产生的毒素通过对组织的侵害可引起多种人类疾病。20个世纪50年代末，甲氧西林治疗金黄色葡萄球菌感染者有特效，之后Jevons和Bar-ber分别报道了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株(MRSA)的出现。随后世界各地一些国家相继报道了MRSA所致的医院内感染。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为医源性感染的主要致病菌之一［2]，其在临床的诊治是目前研究的重点。万古霉素或去甲万古霉素由于肾毒性大，临床应用受到限制，尤其对老年患者和原有肾功能不良患者。夫西地酸钠是一种窄谱、高效的抗革兰阳性菌抗生素，无肾毒性，对耐药葡萄球菌有良好的抗菌活性。自2007年10月以来，我院呼吸科和ICU使用夫西地酸钠治疗耐药葡萄球菌肺炎，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者入选条件:胸部X线摄片或胸部CT扫描提示肺部炎性病变;痰、气管内抽吸物常规，连续2次定性培养+药敏试验提示生长葡萄球菌，多种抗生素耐药，仅万古霉素敏感。笔者采用法国梅里埃公司VITEKZ-Compant系统及配套的革兰阳性球菌鉴定卡和革兰阳性球菌药敏卡片(MIC法)对细菌进行鉴定和药敏试验，质控菌株金黄色葡萄球菌(ATCC29213)标准菌株的鉴定率99%以上，药敏试验均符合NCCLS准则且在其标准范围内。选择符合上述条件的2007年10月至2012年3月间入住呼吸科、ICU的患者78例(男性54例，女性24例)，年龄23～88岁。其中59例为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，7例为头状葡萄球菌感染，12例为表皮葡萄球菌(MRSE)感染。原发疾病:(1)呼吸科41例，其中慢性梗阻性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)合并肺部感染33例，晚期肺癌继发肺部感染8例;(2)ICU 37例，其中感染性疾病14例，严重外伤11例，外科术后重症7例，心肺复苏后5例继发或合并肺部感染，经鼻或经口气管插管行机械通气。

1.2 治疗方法 78例患者均给予生命体征监测、营养支持、维持内环境稳定、治疗原发病等常规治疗。耐药葡萄球菌肺炎治疗:0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用夫西地酸钠0.5 g，静脉滴注，1次/8 h，60 min滴入，连用10～14 d。28例采用浅静脉留置针，50例采用中心静脉置管。

1.3 观察指标 治疗前及治疗过程中每3 d查血常规、肝肾功能、痰或气管内抽吸物培养+药敏试验，治疗过程中密切观察病情变化和不良反应，并作详细记录。

1.4 疗效评价 按照卫生部颁发的抗菌药物临床疗效判断标准［1]。(1)痊愈:临床表现(症状、体征)缓解，X线胸片或胸部CT示肺部浸润影完全或大部分吸收，致病菌被从下呼吸道分泌物中全部清除;(2)显效:病情明显好转，临床表现改善或缓解，X线胸片示肺浸润影部分吸收和/或病原菌未从下呼吸道分泌物中全部清除;(3)进步:临床症状、体征、X线胸片浸润影或下呼吸道分泌物病原菌被清除中3项以下有所改善，但不显著;(4)无效:用药72 h后和/或调整治疗后病情无明显好转或恶化。痊愈和显效合计为有效，据此计算有效率。

1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，治疗前后比较采用t检验;计数资料以率表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 78例患者治疗10～14 d后，痊愈55 例(70.5%)，显效 14 例(17.9%)，进步 3 例(3.9%)，无效 6 例(7.7%)，总有效率88.5%。

2.2 影像学疗效 78例患者治疗10～14 d后复查X线胸片或胸部CT，20例肺部侵润影完全吸收，35例肺部侵润影大部分吸收，14例侵润影部分吸收，5例肺部侵润影无明显变化，4例10 d内死亡的患者，在死亡前复查床旁X线胸片，肺部侵润影均有不同程度增加。

2.3 细菌学疗效 78例患者治疗10～14 d后，55例细菌清除，清除率70.5%;17例(21.8%)转为其他细菌，其中铜绿假单孢菌7例，嗜麦芽窄食单孢菌3例，白色念珠菌5例，阴沟肠杆菌2例;6例(7.7%)患者致病菌未清除，均为临床治疗无效病例，其中1例治疗第5天死亡，2例治疗第7天死亡，1例治疗第8天死亡，2例治疗第11天死亡，均未能完成疗程。

2.4 治疗前后白细胞总数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白含量变化 见表1。

表1 78例患者治疗前后WBC、NEUT百分比、CRP含量的变化(±s)

表1 78例患者治疗前后WBC、NEUT百分比、CRP含量的变化(±s)

注:与治疗前比较a P ＜0.05，b P ＜0.05;WBC、NEUT、CRP 分别为白细胞总数、中性粒细胞、C反应蛋白;各时间点因有死亡病例故样本量不同

指标 正常值 治疗前(n=78)治疗第7天(n=75)治疗第14天(n=72)WBC(×109/L) 3.97 ～9.15 15.21±5.32 10.01±2.88a 7.86±1.93b NEUT(%) 50 ～70 88.30±8.22 79.02±6.01a 71.23±5.86b CRP(mg/L) 0 ～10 78.14±14.16 40.15±10.02a 22.04±7.18b

2.5 肝肾功能治疗前后的变化 见表2。

表2 78例患者治疗前后TBIL、ALT、UREA和CRE变化±s)

表2 78例患者治疗前后TBIL、ALT、UREA和CRE变化±s)

注:与治疗前比较a P＜0.05，b P＜0.01;TBIL、ALT、UREA、CRE 分别为总胆红素、谷丙转氨酶、尿素、肌酐;各时间点因有死亡病例故样本量不同

指标 正常值 治疗前(n=78)治疗第7天(n=75)治疗第14天(n=72)TBIL(μmol/L) 5.1 ～19.0 21.25±13.27 13.68±9.36a 11.38±8.46b ALT(U/L) 5 ～40 95.88±46.42 70.08±34.22a 46.80±32.83b UREA(mmol/L) 2.8～8.3 18.14±4.56 14.02±3.41a 9.27±3.36b CRE(μmol) 44.0 ～133.0 222.18±92.16 154.66±60.65b 76.86±51.12b

2.6 不良反应 6例采用浅静脉留置针的患者分别在治疗7～10 d后出现静脉炎，4例分别在治疗后5～12 d TBIL和ALT出现一过性轻度升高。

3 讨论

本研究应用夫西地酸钠治疗78例耐药葡萄球菌肺炎，55例治愈(细菌消除)，临床治愈率70.5%，有效率88.4%，55例细菌清除，清除率70.5%，说明夫西地酸钠对耐药葡萄球菌肺炎有良好的疗效。夫西地酸钠在肝脏代谢，通过胆汁排出，不经过肾脏排泄。由于老年患者和收入ICU的患者多有不同程度的器官功能不全，肝肾功能有不同程度的损害，本研究中除4例出现TBIL和ALT一过性轻度升高外，在治疗过程中未发现因使用夫西地酸钠而出现加重肝肾功能损害的情况，而是随着病情的好转逐步趋于正常;6例采用浅静脉留置针的患者出现静脉炎，与该药是弱酸盐(pH=5.7)有关，经一般处理后也顺利完成疗程，无严重不良反应，显示患者机体对夫西地酸钠有很好的耐受性。有文献报道使用夫西地酸钠致皮肤坏死［4]，这是罕见现象，发生皮肤坏死的原因与超剂量、超浓度、药物反复外渗等因素有关。本研究中多数患者用药7～10 d细菌即被清除，但也有6例患者致病菌未清除(7.7%)，原因可能主要与疗程不足或病情过重有关，当然，也不能完全排除产生耐药的可能性，因患者死亡，未能继续采样复查。另外，我院化验室近3年未能检出耐万古霉素葡萄球菌的报告，故产生耐药的可能性不大。夫西地酸钠耐药率国内报道不尽相同，在2.0% ～21.1%不等［5-7]。有文献报道，夫西地酸钠与左氧氟沙星、复方氨基酸注射液、盐酸氨溴索注射液、克林霉素、硫酸依替米星、美洛西林舒巴坦钠、盐酸头孢替安、奥硝唑注射液等存在配伍禁忌［8-11]，由于笔者对使用抗生素一贯坚持单药配用、等渗稀释、生理盐水过桥原则，故未出现配伍禁忌现象。本研究显示，夫西地酸钠对革兰阳性菌尤其是葡萄球菌的抗菌活性强，耐药率低，患者耐受性好，同时具有抗炎协调作用，是一种理想的抗MRSA和MRCNS药，特别在目前金黄色葡萄球菌耐药感染日渐严重的情况下，夫西地酸具有较高的临床应用价值。

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