泻肝五苓散加减配合甘利欣治疗急性黄疸型肝炎

吕秋燕 屈晓明

1.山西省吕梁市离石区卫生局地病办，山西 吕梁 033000;2.山西省吕梁市离石区疾控中心，山西 吕梁 033000

急性黄疸型肝炎属于中医阳黄范围，其原因多为外感时邪、饮食不节或者情志不畅，导致脾胃功能失和，湿阻中焦，湿热交蒸，熏蒸肝胆，肝胆失于疏泄，胆液不循常道，溢于肌肤，而发生黄疸，其主要矛盾是湿热郁蒸。因此，治疗应采用清热利湿之法。笔者自2008～2012年采用泻肝五苓散配合甘利欣治疗急性黄疸型肝炎120例，取得较好疗效，现报道如下。

1 一般资料

120 例均为门诊病人，随机分为治疗组和对照组，治疗组60例中男32例，女28例;年龄最大62岁，最小17岁，平均年龄33岁。对照组男33例，女27例;平均年龄35岁。所有病人都符合2000年第十次全国传染病与寄生虫病学术会修订的《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准。急性发病，具有不同的肝炎症状:乏力，腹胀，纳差，恶心，厌油腻，皮肤黄染。肝大触痛体征和肝功能异常;转氨酶升高;血清总胆红素TBIL＞17.1umol/L，并经B超等检查排除其他原因引起的黄疸。治疗组和对照组经统计学处理无显著性差异，具有可比性。

2 鉴别诊断

2.1 萎黄 萎黄为气血不足所致身面皮肤呈现萎黄不华的病症，多见于大失血或者重病之后。其特征是双目不黄，往往伴有眩晕、气短、心悸等症，与黄疸病症的身黄、目黄、溲黄不同，临床应予以区分。

2.2 黄胖 黄胖多与虫证有关，久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄，身黄带白。《杂病源流犀烛·黄胖》对此论述颇为详细:“黄胖宿病也，与黄疸暴病不同。黄疸眼目皆黄，无肿状;黄胖多肿，色黄中带白…… 黄胖多虫与食所致，必吐黄水，毛发皆直，或好食生米土炭之类。”

3 辨证要点和治疗原则

3.1 辨阳黄和阴黄 阳黄起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，口干发热，小便短赤，舌苔黄腻，脉弦数，一般预后良好;阴黄起病缓慢，病程长，黄色晦暗如烟熏，脘腹胀闷，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，舌苔白腻，脉沉迟，一般病情缠绵，不易速愈。

3.2 阳黄宜辨湿热轻重 由于感受湿与热邪的程度不同机体反应的差异，临床有湿热孰轻孰重之分。辨证要点是，热重于湿者，身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便黄，舌苔黄腻，脉弦数;而湿重于热者，头重身困，胸脘痞满，便溏，舌苔厚腻微黄，脉弦滑。

3.3 急黄 为湿热夹毒，郁而化火所致。辩灼阴，伤气，动血以及窍闭的变化为其重点。治疗原则:本病主要是湿热、疫毒等为患，故当清热、解毒、利湿，给邪以出路，治以祛除湿热利小便为主要方法，辅以健脾利湿。

4 治疗方法

4.1 基础治疗 肝泰乐，每次两片，每日三次;10%葡萄糖300ml，加入甘利欣40ml，静脉滴注，每日一次。连续应用14天为一个疗程，前后检查肝功能、两对半和B超。

4.2 中药治疗 主方泻肝五苓散:龙胆草10g，猪苓10g，茯苓6g，泽泻6g，茵陈15g，栀子10g，黄柏6g，黄连6g，白术10g。随证加减用药。神志清醒者，去黄连，加胡黄连;舌苔黄燥无津者加生石膏、知母;身热甚者加柴胡、丹皮;不思饮食者加焦白术、焦山楂。15天为一疗程。

4.3 其他辅助治疗 除了以上中西药结合治疗以外，病人应注意生活用品的隔离，多卧床休息，避免剧烈运动。家人应从心理上给予安慰和关心，避免抑郁和动怒。饮食上首先忌烟酒，禁止辛辣刺激油腻之品，予容易消化、维生素含量丰富的清淡饮食，可适当增加蛋白质，并且结合其他药膳进行饮食疗法，可缩短疗程，促进疾病康复。

4.4 治疗判断标准 显效:TBIL和ALT恢复正常，临床症状明显改善。有效:TBIL和ALT比较治疗前下降50%或者50%以上，临床症状改善。无效:TBIL和ALT比较治疗前下降不足50%或者反而上升，临床症状无改善。

5 治疗结果

表1 两组治疗肝功指标比较(±s)

表1 两组治疗肝功指标比较(±s)

组别 例数 ALT(U/L) TBIL(umol/L)治疗组 60 治疗前 378±162 治疗前67±15对照组 60 治疗前 365±156 治疗前257±48治疗后 57±21 治疗后254±46治疗后 104±67 治疗后98±47

表2 两组疗效比较 (例)

6 典型病历

患者，男，41岁。十天前发现全身发黄如橘黄色，乏力，腹胀，纳差，厌油腻。曾在社区门诊给予输液保肝治疗，其疗效不明显，并出现高烧，神志不清，谵语，脘腹胀满，小便如浓茶等症状。于2010年4月10日来我处就诊。查体:周身发黄，巩膜黄染，色泽鲜明，如橘子黄色，气粗，腹部软，肝大于肋下2cm，触痛 (+)，脾未及。舌苔厚，舌心黑，舌质干枯，小便赤涩，脉象弦数。查肝功:总胆红素68umol/L，结合胆红素22umol/L，谷丙转氨酶300U/L，HBSAg1∶64.诊断:黄疸，阳黄症 (西医诊断:急性黄疸型乙型肝炎)。证属湿热郁蒸;治宜清热解毒，利水燥湿;处方:用本方加石膏，连服三剂神志清醒，身热减退，但黄未消尽，食欲不振，再用此方去黄连、石膏。又服三剂，黄退食欲增，遂再服三剂，以巩固疗效。期间一并按照基础治疗静脉点滴14天。4月25日复查肝功，恢复正常。

7 讨论

急性黄疸型肝炎是内科常见病，属于中医黄疸范畴，是感受湿热之邪气，湿邪不能发泄得以郁蒸而助热，热邪不能宣泄，可以蕴结而助湿，湿得热而益深，热因湿而愈炽，湿热熏蒸于里，脾胃失调，肝胆气滞，胆汁不循常道，侵渍面目，外溢肌肤而成黄疸。正如《临证指南医案·疸》蒋式玉按:“阳黄之作，湿从大化，瘀热在里，胆热液泄与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵入肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色”。［1］治疗应清热化湿，利小便。 《金匮要略》曰“诸病黄家，但利其小便”。《景岳全书·黄疸》曰:“阳黄疸多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小便，火清则溺自清，溺清则黄自退”。［2］方中茵陈清热利湿、退黄;龙胆草清泻肝胆之实火;栀子清热利湿，凉血解毒;黄连、黄柏清热燥湿;石膏滋阴泻火;猪苓、茯苓、泽泻、白术、健脾利湿。诸药共用，清热解毒，利湿退黄，健脾凉血，使湿热能清，黄疸消退，诸症向愈。再加上甘利欣有较强的抗炎抗病毒、保护肝细胞和溶酶膜结构、改善肝功能、调节免疫功能、减轻免疫病理损伤、增加单核细胞功能以及诱生干扰素等作用，从而达到促进肝功能恢复和胆红素的排泄，所以取得良好的效果。

［1］蒋式玉.临证指南医案·疸［M］.中医内科学，1994:214.

［2］张景岳.景岳全书·黄疸［M］.中医内科学，1994:185.