微创法与传统法取钉棒内固定关于术后腰背部疼痛的比较

陈涛，余润泽，彭俊才，章杰斌

（安徽省第二人民医院骨科，安徽 合肥 230041）

随着科技的发展和人民生活水平的提高，脊柱暴力骨折的发生率越来越高10，而随之出现的脊柱骨折的手术量也增加，脊柱骨折愈合后，手术使用的钉棒内置物往往需要取出。2010-06-2011-06，我科在传统手术的基础上进行改进，采用微创取脊柱钉棒内固定，并对两种方法术后胸腰部的疼痛评分进行比较，特报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010-06-2011-06，我科收治的胸腰椎骨折传统钉棒内固定术后的48名患者中，20例患者采用微创取出脊柱内固定装置，28例采用传统开放手术（开放组）。微创组男13例，女7例；年龄28～54岁，平均41.9岁；受伤至本次手术时间6～18月，平均11.8月；普通组男 21例，女 7例；年龄 34～61岁，平均 44.5岁；受伤至本次手术时间7～16月，平均11.4月。

1.2 手术方法

1.2.1 微创组采用全身麻醉，取俯卧位，胸部和髋部放置软垫。常规消毒铺巾，沿原切口切开皮肤及皮下组织，电凝止血，沿皮下向两侧游离皮肤，用手深压肌肉组织定位钉尾位置，在钉尾处取1 cm小切口分离肌肉组织容纳取钉器械，剥离器牵拉，止血钳分离至钉尾部，显露钉尾，取钉器械逐一取下钉帽，在最上方钉尾部适当向上延长切口显露连接棒的上端，两把库克钳钳夹连接棒的上端牵拉出连接棒。然后再用取钉器械逐一取下椎弓根螺钉。有横连的在一侧螺帽处牵出横连。术后反复冲洗伤口，微创孔处缝合一针，最后直接缝合皮肤。

1.2.2 传统组采用全身麻醉，取俯卧位，常规消毒铺巾沿原切口切开皮肤，皮下组织及深筋膜，疤痕组织，棘上韧带，向两侧剥离肌肉组织至椎板处，再向两侧剥离至钉棒处，横行切断部分椎旁肌肉方可显露钉尾横连及连接棒，沿着钉棒剥离肌肉组织，向两侧牵拉，配套器械逐一取下钉帽，横连，连接棒及椎弓根螺钉，冲洗伤口，视出血情况放置引流，逐层缝合伤口。

1.3 评定标准

按照VAS评分分别记录2组患者术后1，3，7，14，30 d 疼痛评分的变化情况。术后 3 月时采用改良的Macnab评估标准对患者腰背部疼痛进行评估。

1.4 统计学分析

各组计量数据采用±S表示，应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，统计推断采用优良率及卡方检验，计量数据采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

48例患者均得到随访，随访时间为6～24个月，平均11.8个月，分别记录2组患者术后1 d，3 d，7 d，14 d，30 d腰背部疼痛的VAS评分，通过比较发现，2组的 VAS评分有显著性差异（P＜0.05）。在术后一月内的各个时间段，传统法取钉棒内固定而产生的腰背部疼痛都明显高于微创法，见表1。术后3月时2组患者腰背部的疼痛采用改良的Macnab评估方法进行比较，微创法优9例，良7例，可2例，优良率85.0%；传统法优11例，良7例，可5例，优良率64.3%。见表2。

典型病例

表1 术后不同时间2组VAS评分比较

表2 术后3月改良Macnab疗效评定（例）

3 讨论

脊柱周围有两组肌肉群，一组是浅表的、跨越多个节段的整体运动肌，如竖脊肌、腹内外斜肌，这类肌肉的收缩力较大，主要产生躯干的运动；另一组是深层的紧靠椎体周围，跨越1个或2个节段的局部稳定肌，如腹横肌（通过胸腰筋膜和腰椎横突相连）、多裂肌等，这类肌肉收缩力小，通常不产生躯干运动，其功能在于固定相邻的椎体，增加脊柱节段间的稳定性。如果局部稳定肌功能不良，脊椎节段间的稳定性就会降低，椎体间会产生异常的活动，就容易导致腰部受伤、椎间盘变性、肌肉功能下降，从而引发腰痛。另外，炎性介质还可使血管扩张、组织水肿，导致疼痛效应感受器敏感度增加，从而产生痛觉过敏。脊柱内固定手术产生的创伤较大，传统的内固定取出术需要广泛游离椎旁骶棘肌群至横突外侧缘。有时还需要大范围的皮下游离，若术后引流不充分，必然会造成皮下形成较大血肿。血肿是细菌感染的良好培养基，无疑增加了感染的机会，感染及血肿急性破裂都可导致腰背部疼痛的发生。血肿压迫周围神经及术中手术操作损伤腰背部周围神经，还可引发腰背部疼痛或感觉异常。传统法取脊柱内固定术中常用电刀进行皮下游离和止血，皮下脂肪组织在电刀的烧灼下液化、肌肉长时间的牵拉、骶脊肌的水肿、渗出增加，切口较长，易发生引流不畅，并且容易出现急性感染。都可增加患者术后腰背部的疼痛的发生。伤口瘢痕粘连产生的压迫、术后失去内固定，背部肌肉张力增加所致的腰背肌的劳损或邻近节段的退变都可引起术后腰背部的疼痛。脊柱手术术后的腰背痛是手术损伤及手术后炎症反应导致外周和中枢神经敏感化的结果。与手术有关的瘢痕粘连也可以引起脊神经后支综合征、骶棘肌炎等。而瘢痕粘连所引起脊神经后支损伤症状多在3～6周以上出现。神经缺血性损伤对神经功能的影响超过神经受到压迫本身，术后1月内，瘢痕的增加和变硬、患者活动量的增加及椎体间产生的异常活动，都容易导致腰部受伤、椎间盘变性、肌肉功能下降，从而引发腰背部的疼痛。

微创法可以减少对脊柱周围肌肉群的二次损伤，较少的手术创伤等可降低腰背部炎性介质的释放，使患者腰背部产生疼痛的感觉减少。术中在钉尾处纵行开口，牵开后仅能容纳钉尾大小，取棒也是利用钉棒的小切口抽出，术中出血很少，减少了因血肿出现感染，局部压迫或组织水肿引起的腰背痛的机率。传统法需向两侧剥离肌肉组织至椎板处，再向两侧剥离至钉棒处，横行切断部分椎旁肌肉方可显露钉尾横连及连接棒，沿着钉棒剥离肌肉组织，向两侧牵拉，使损伤过的椎旁肌肉再次受到伤害，并且即使钉棒内固定手术时没有损伤到脊神经后支，在二次取内固定时大范围的剥离仍可能将其损伤，从而引起胸腰部的疼痛，而微创方式则可避免这些损伤，微创方式对椎旁肌肉及周围组织的损伤远远低于传统方式，并且出血、渗出及炎性介质都比较少，因此在术后胸腰部的疼痛上微创方式明显低于传统方式。

术后腰背部疼痛是脊柱手术最常见的术后并发症，采用微创法进行脊柱内固定手术对术者及医院的条件要求较高，往往不能广泛推广，但取脊柱内固定时推荐使用微创法，因为这种方法不但容易掌握，而且无需特殊器械，还可降低患者术后胸腰部疼痛的发生率。因此值得大家推广。

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