颈椎脊髓损伤顽固性呼吸机依赖因素分析及有效脱机方法

徐广辉 ，满毅 ，张咏 ，李振环 ，潘峰 ，贾连顺

（1.上海长征医院闸北分院（闸北区中心医院）骨科，上海 200070；2.上海长征医院骨科，上海 200003）

颈椎脊髓损伤是脊柱外科创伤救治的难题，因颈脊髓损伤导致的呼吸功能障碍是救治的关键[1，2]；早期的气管切开及呼吸机辅助呼吸对于严重颈脊髓损伤是必须的救治措施[3-5]。虽然大部分伤者最终可顺利脱机、拔除气管插管，但部分患者仍出现顽固性呼吸机依赖，无法完成脱机及封管呼吸功能锻炼等治疗程序[6]。如何对顽固性呼吸机依赖进行有效的综合治疗至完全性自主呼吸仍是救治的难点，相关研究报道仍较少。通过回顾性研究分析我院8年余急性颈脊髓损伤患者325例，分析其中顽固性呼吸机依赖的影响因素及有效的脱机措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2003-10-2011-12收治的325例颈椎脊髓损伤患者，其中男278例，女47例，年龄36～72岁，平均（53.3±9.2）岁；117例行气管切开及呼吸机辅助呼吸，最终81例顺利脱机，其中C2-C428例，C5-C753例；36例产生顽固性呼吸机依赖，其中C2-C425例，C5-C711例；诊断依据病史、体征及影像学检查。将117例行气管切开及呼吸机辅助呼吸分为呼吸机依赖组（n=36）、非呼吸机依赖组（n=81）

1.2 手术方法

1.2.1 颈脊髓损伤平面及神经功能评价 结合患者影像学表现，判断患者脊髓损伤平面，瘫痪程度以国际ASIA评分法量化评价，C2-4为高位颈脊髓损伤，C5-7为低位颈脊髓损伤，进行二组比较。

1.2.2 呼吸功能评估及比较 将117例行气管切开及呼吸机辅助呼吸于早期脱机时行呼吸功能评估，评价指标以胸式呼吸及腹式呼吸或混合呼吸模式，患者咳痰能力，血气分析，分析患者氧分压及二氧化碳分压、PH值，进行呼吸机依赖组（n=36）、非呼吸机依赖组（n=81）二组比较。

1.2.3 血常规、电解质及白蛋白指标比较 早期脱机时进行血常规、肝肾功能及电解质检验，对主要炎性指标、血红蛋白、白细胞及电解质、白蛋白等指标进行呼吸机依赖组（n=36）、非呼吸机依赖组（n=81）二组比较。

1.2.4 呼吸机依赖组强化营养、调整电解质平衡及抗感染 强化营养以三升袋静脉营养及胃管鼻饲完全肠内营养同步进行，如果白蛋白等指标仍低于35 g/L，则静脉输入人血白蛋白强化营养，力求达到正氮平衡。调整水及电解质平衡，特别是顽固性低钠血症的纠正，低钾的治疗，必要时胃肠道及静脉补液同时进行。严格控制出入量，每日静脉补液2000 ml以内，过多易造成心肺循环负荷增大。

因顽固性呼吸机依赖住院时间均较长，因此院内感染严重威胁患者生命，根据痰培养结果调整有效抗菌素及抗真菌治疗，有效抗感染是脱机的前提条件之一。同时可辅助呼吸兴奋剂、支气管扩张剂减少呼吸道阻力，有助于降低呼吸能耗。

1.2.5 呼吸功能锻炼、循序渐进脱机 每日定时进行咳痰及自主呼吸功能锻炼，加强膈肌及肋间肌力量训练；每日监测血气分析结果，观察呼吸机显示自主呼吸的频率，如果自主呼吸每分钟低于10次则不能进行脱机。当检验结果白蛋白35 g/L左右或以上，电解质平衡，有效的抗感染，患者体温正常连续超过三日，咳痰有力，呼吸机显示自主呼吸频率达到10次/分以上，可尝试行间断脱机，要分时间段进行间断脱机，每次延长脱机时间，顽固性呼吸机依赖较非呼吸机依赖应每次脱机时间短，24 h分隔的时间段要增多，特别是凌晨6 h的脱机时间段应再进行细分，与患者生物钟尽量吻合，直至时间对接、达到完全性脱机。

1.2.6 强化心理素质，增强信心 对顽固性呼吸机依赖者往往有严重的心理恐惧感，因为他们多经历了呼吸动力丧失进而濒临窒息的过程，部分还经历过严重窒息进行抢救、急行气管切开及呼吸机辅助呼吸的救治措施也让患者产生心理依赖。因此，应加强心理疏通，明确告知经过手术等治疗现已完全可自主呼吸，增强患者信心。

1.3 统计学分析

采用SPSS 15.0统计软件，采用t检验对比分析呼吸机依赖组（n=36）、非呼吸机依赖组（n=81），氧分压及二氧化碳分压、PH值；血红蛋白、白细胞及电解质、白蛋白；ASIA评分等指标差异；采用率的比较对比分析二组颈脊髓损伤平面、呼吸模式差异。

2 结果

36例顽固性呼吸机依赖最终35例全部脱机，1例因严重感染死亡，脱机救治成功率达到97.2%，其中时间最长1例呼吸机辅助呼吸达到38月，时间最短为8周。顽固性呼吸机依赖与非呼吸机依赖在如下指标出现统计学差异。

表1 顽固性呼吸机依赖与非呼吸机依赖颈脊髓损伤节段比较

表2 呼吸机依赖与非呼吸机依赖神经功能ASIA评分比较

表3 呼吸机依赖与非吸呼机依赖呼吸模式对比

图1 入院4周顽固性呼吸机依赖与非呼吸机依赖胸腹呼吸模式对比

表4 呼吸机依赖与非呼吸机依赖血检指标对比

表5 顽固性呼吸机依赖与非呼吸机依赖血气指标对比

3 讨论

颈脊髓损伤的救治是分阶段的综合性治疗，早期救治措施是围绕着因膈神经麻痹或呼吸肌无力导致的呼吸衰竭而进行，但经过早期气管切开、呼吸机辅助呼吸以及手术治疗后呼吸系统并发症成为威胁患者生命的主要原因[7]。尽早脱离呼吸机进行气管插管封管是减少及治疗呼吸系统并发症如肺部感染等的主要治疗措施[8]。但部分患者反复多次无法脱离呼吸机，成为顽固性呼吸机依赖状态[9]，如何对此类患者进行脱机成为此类损伤救治的难题，相关研究报道甚少。

3.1 顽固性呼吸机依赖因素分析

颈脊髓损伤节段及神经损伤程度决定了救治的难度。对损伤节段评估及对比分析示顽固性呼吸机依赖大部分损伤节段高而且瘫痪程度严重，因膈神经麻痹导致呼吸肌丧失源动力必须通过呼吸机辅助呼吸。虽然颈脊髓损伤节段决定了呼吸功能，本组研究1例严重高位颈脊髓损伤呼吸机辅助呼吸近3年，但最终通过努力仍脱机。可能膈神经功能通过呼吸功能锻炼得到代偿。

患者经过气管切开及呼吸机辅助呼吸4周后大部分均出现以院内感染为主的肺部感染，感染严重则痰量增多，气管支气管堵塞，呼吸阻力明显增大。顽固性呼吸机依赖肺部感染反复出现，甚至因菌群失调出现真菌感染，严重感染后无法选择有效抗菌素抗感染，因此无法进行脱机。肺部感染甚至肺不张等呼吸系统并发症是影响脱机的重要因素。

水、电解质紊乱，特别是严重的低钠血症、低蛋白血症导致患者抵抗力降低，呼吸肌动力低下，成为顽固性呼吸机依赖的影响因素。顽固性低钠血症的病因现仍不清楚，如不进行针对性治疗患者可出现严重腹胀等并发症，导致呼吸阻力增加[10]。顽固性呼吸机依赖往往住院时间较长，长时间的消耗等极易出现低蛋白血症，严重的低蛋白血症可造成胸水、腹水及感染加重等一系列的并发症，反复严重的低营养状态是顽固性呼吸机依赖的重要因素。

顽固性呼吸机依赖者往往有严重的心理恐惧感，因为他们多经历了呼吸动力丧失进而濒临窒息的过程，部分还经历过严重窒息进行抢救、急行气管切开及呼吸机辅助呼吸的救治措施也让患者产生心理恐惧。大部分顽固性呼吸机依赖均担心脱离呼吸机无法进行呼吸，因此抵抗脱机成为重要的影响因素。

3.2 有效脱机方法

评估患者神经损伤程度。根据颈椎MRI等影像学资料评估颈脊髓损伤平面及神经功能ASIA评分。入院四周对呼吸模式进行评价，如果无自主呼吸、咳痰无力则脱机难度明显增加。掌握颈脊髓损伤平面、呼吸模式对指导脱机计划的制定有重要意义。

心理疏导。消除患者恐惧心理是治疗的前提。应每日告知患者经过一系列的治疗目前自主呼吸是没有障碍的，呼吸机长时间使用则会出现严重感染等危害。帮助患者树立信心。

脱机前期准备工作。调整水及电解质平衡，特别是顽固性低钠血症的纠正，低钾的治疗，必要时胃肠道及静脉补液同时进行。严格控制出入量，减少心肺循环负荷；强化营养，以三升袋静脉营养及胃管鼻饲完全肠内营养同步进行，如果白蛋白等指标仍低于正常值，则静脉输入人血白蛋白强化营养，力求达到正氮平衡。有效的抗感染，根据痰培养结果调整有效抗菌素及抗真菌治疗，有效抗感染是脱机的前提条件之一[11]。减少呼吸道阻力，增加咳能力训练，主动咳痰，必要时静脉补液呼吸兴奋剂，增加呼吸动力[12]。定时翻身、拍背及吸痰，加强静脉及雾化吸入化痰，静脉维持剂量支气管扩张剂以减少呼吸道阻力。每日定时进行自主呼吸功能锻炼，加强膈肌及肋间肌力量训练；

循序渐进脱机。监测血气分析结果，每日观察呼吸机显示自主呼吸的频率，如果自主呼吸每分钟低于10次则不能进行脱机。患者体温正常连续超过三日，咳痰有力，可尝试行间断脱机，要分时间段进行间断脱机，每次延长脱机时间，顽固性呼吸机依赖较非呼吸机依赖应每次脱机时间短，24小时分隔的时间段要增多，特别是凌晨6小时的脱机时间段应再进行细分，与患者生物钟尽量吻合，在每日24时间里，13点至16点，凌晨12点至6点是脱机最困难的时间段，要求医师克服困难对该时间段进行重点观察，时间细分直至对接、达到完全性脱机并进行后续的封闭气管插管工作。

颈脊髓损伤的治疗仍是脊柱创伤救治的难题。呼吸系统并发症治疗及呼吸功能重建是治疗的核心，其中治疗后期顽固性呼吸机依赖是严重困扰临床工作的难题。通过本组研究，我们认为通过医师、患者及家属的共同努力大多数顽固性呼吸机依赖是能够脱机成功的。在后续的研究工作中，我们将进行大样本前瞻性设计研究，以期望获得更加可信的研究结果。

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