PPH结合外痔切除术治疗环状混合痔的临床疗效观察

韩小勇， 张淑伶， 谢振年， 王芳丽

(1.北京市平谷区中医医院， 北京 平谷 101200 2.中国中医科学院西苑医院， 北京 海淀 100091 3.航 天 中 心 医 院， 北京 海淀 100049)

PPH最近10年在我国被广泛应用于肛肠疾病的治疗，其适应证为环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ期内痔。但临床上单纯的Ⅲ、Ⅳ期内痔患者较少，多为与外痔一同发病的混合痔。自2009年以来，我们通过对120例以环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ期内痔为主的混合痔，分别采用PPH结合外痔切除术和混合痔外剥内扎术治疗，进行疗效对比，发现PPH联合外痔切除术，在手术疗效、创口愈合时间及并发症等方面取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:2009年1月至2011年1月，我科120例环状混合痔住院患者，诊断均参照《痔临床诊治指南(2006版)》［1］中的标准确诊，其内痔部分均属于Ⅲ－Ⅳ期，120例患者随机分为两组，观察组和对照组各60例。观察组中，男性37例，女性23例;年龄20－70岁，平均年龄(45.8±13.9)岁。对照组中，男性35例，女性25例;年龄24－79岁，平均年龄(46.1±14.1)岁。两组性别、年龄等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法:两组患者均在腰麻下行手术治疗。观察组采用PPH结合外痔切除术治疗，先以“V”字型切口切除混合痔外痔部分，保留肛管皮肤，电凝止血，扩肛，用圆针、7号线在半筒缝扎器引导下分别于3点、9点齿线上3cm、4cm缝一荷包，检查吻合器无异常后，旋开吻合器至最大位置，置入吻合器，收紧荷包缝扎线并结扎，拉出缝扎线，收紧吻合器，对于女性患者，确认阴道后壁没有被牵入吻合器后，激发吻合器。检查吻合口部位，如出血予缝扎止血或电凝止血。对照组采用混合痔外剥内扎术治疗，对与内痔母痔区相对应的混合痔采用外剥内扎术治疗，术后封闭、抗炎及中药坐浴、中医化腐清创等治疗同观察组。

1.3 统计学方法:统计学数据采用SPSS14.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异极显著。

1.4 观察指标及疗效判定标准

1.4.1 观察指标:术后1周内伤口疼痛程度(采用VAS评分)、术后出血、肛门坠痛(症状分级量化评分标准)、切口水肿、肛门狭窄、手术时间、住院时间、伤口愈合时间、尿潴留。观察指标及评分方法见表1。

表1 观察指标评分方法

1.4.2 疗效判定标准:按照国家中医药管理局1994年6月发布的《中医病症诊断疗效标准》［中国中医药出版社1994年第1版］执行，分为痊愈、好转和无效。痊愈:症状消失，痔消失;好转:症状改善，痔缩小;未愈:症状、体征均无变化。

2 结果

两组患者手术均获得成功，在住院时间、尿潴留及肛门狭窄等方面无明显差异，P＞0.05，术后随访12个月均无复发病例。观察组在手术时间、伤口愈合时间、伤口疼痛、术后出血、肛门坠痛及水肿等方面均优于对照组，P＜0.05(表2，表3)。

表2 两组患者年龄及手术、住院、愈合时间比较

表3 两组患者术后1周症状积分比较

3 讨论

痔是临床常见病、多发病，其中以混合痔最为常见。脱垂、出血、疼痛是痔的主要症状。现代医学对痔病因的研究提出了肛垫下移学说，从内痔血液、组织病理学、直肠上动脉和窦状静脉的关系等方面，比较科学地阐明了痔的本质。对于痔的治疗李东冰提出内痔内治、外痔外治、轻视肛缘、保护肛管的思想［2］，为痔的治疗提出了很好的思路，PPH手术符合了上述思想，利用对痔供血的断流作用，同时切除了部分内痔，因而可以治疗痔脱出［3］。痔上黏膜环切术又称肛垫悬吊术，实质是保留肛垫的完整性，通过特制的吻合器，在痔的上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔被向上悬吊和牵拉，不再脱垂，由于位于黏膜下层供给痔的动脉被同时切断，术后痔血供减少，痔块在术后2周左右逐渐萎缩［4］。

PPH具有以下优点:①疼痛轻。该手术吻合口一般设计在齿线以上2－4cm，而那里神经主要受内脏神经支配，对疼痛刺激不敏感，使得术后疼痛轻。②安全性高，无需切除肛垫，最大限度地保留了肛门功能。③创面恢复快，PPH手术在切除痔上黏膜的同时，将下移的肛垫向上提拉，减小了需要修理的外痔的范围，故减小了对肛周皮肤的损伤，缩短了伤口愈合时间。但它也存在以下问题:①治疗费用高。使用的痔疮吻合器需要部分自费，提高了患者的治疗费用。②少数患者也可能在术中、术后出现吻合口处大量出血、术后肛门严重疼痛不适感、吻合口处狭窄及感染等问题，虽然本组病例未出现，但应引起足够重视，分析导致严重并发症出现的原因及预防措施。

在应用PPH治疗环状混合痔的应用中应注意以下几点:①严格选择手术适应证:环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ期内痔或以环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ期内痔为主的混合痔;②术中检查吻合器，特别注意器身前端和头端距离，垫圈不要安装反;③选择适当荷包缝扎位置及荷包缝合深度，荷包缝扎线应距齿线3－4cm，避免位置过低，荷包缝扎线深度应在黏膜下层，过浅易引起黏膜撕裂，过深易损伤肠壁肌肉，导致直肠阴道瘘或吻合口处狭窄;④术中止血应充分;⑤有疤痕体质者忌用PPH，以避免术后疤痕狭窄及吻合口处息肉性增生。

［1］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)［J］.中华胃肠外科杂志，2006，5(9):461－463.

［2］李东冰，谢振年.铜离子电化学疗法结合外痔切除术治疗混合痔的临床观察［J］.北京中医，2013，32(2):124.

［3］李东冰.痔切除吻合器痔上黏膜环切术在脱垂性痔中的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2007，14(1):91.

［4］韩宝，张燕生.中国肛肠病诊疗学［M］.北京:人民军医出版社，2011.180.