超声引导下心包穿刺置管引流及药物灌注治疗恶性心包积液

石 骏，樊树华（.四川省宜宾市南溪区人民医院 64400；.四川省宜宾市第二人民医院 644000）

正常心包腔内含液体量不多，当心包腔内液体超过50mL时称为心包积液。引起心包积液的病因复杂多样，恶性心包积液日趋增长，研究显示，7%～12%的恶性肿瘤会累及心包，对于全身化疗可延长生存期的癌症患者，心包腔内灌注化疗药物是否能够抑制恶性心包积液的复发，既往研究结果不一［1］。文献［2－3］报道，恶性心包积液的治疗方法有心包引流、纵隔放疗、心包腔内化疗和全身化疗等。宜宾市南溪区人民医院于2008年1月至2011年12月，与上级医院超声医师配合，行心包穿刺置管引流及药物灌注治疗恶性心包积液患者45例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经原发肿瘤病理学检查和心包积液细胞学检查确诊的恶性心包积液患者45例，其中男30例，女15例；年龄22～82岁，年龄中位数为48岁（多次住院者不重复计算）；主要为肺腺癌31例（其中1例合并纵隔恶性肿瘤），其次为肺鳞癌3例，乳腺癌5例（其中2例合并转移性肝癌），肝癌4例，纵隔恶性肿瘤2例，食管癌2例，恶性淋巴瘤1例。

1.2 临床表现 45例患者均有不同程度的心包填塞症状，表现为气紧、胸痛、心悸、咳嗽、进行性呼吸困难等；查体心尖搏动减弱，心音低钝，心脏相对浊音界向两侧扩大；其中25例患者可闻及心包摩擦音，4例患者有端坐呼吸，24例患者伴有胸腔积液，20例患者伴有腹腔积液，14例患者伴有下肢水肿，8例患者伴有肝颈静脉回流征阳性。

1.3 辅助检查 45例患者胸部X线片均提示心影增大，心胸比率大于0.5；经心脏彩超检查均发现心包积液，其中27例为大量积液，18例为中量积液。

1.4 方法

1.4.1 置管引流 备好急救药品，除颤仪，患者吸氧，在心电监护下进行。患者取坐位稍后仰或半卧位，行超声定位，45例患者中31例患者取剑突下左旁0.5～1.0cm，14例取心前区胸骨左缘第5～6肋间心浊音界内1.0～2.0cm处为穿刺点。根据超声检查测量体表与心肌外膜舒张期之间的距离、角度、定位，并限定最长进针长度，记录右室前壁、左室后壁心包收缩／舒张积液量。常规消毒铺巾，穿刺点用2%利多卡因局部麻醉后按预定角度进针，未见积液抽出后，超声医师戴消毒手套，超声探头涂医用耦合剂后用消毒套包裹探头，于穿刺针旁探查穿刺针进针情况，引导临床医生调整进针深度及角度，进入心包腔后确定积液位置，将J头导丝置入心包腔20mm后退出穿刺针，用导管把中心静脉导管送入心包腔，深度约10～18mm，拔出导丝用注射器抽取积液送检，并调整最佳引流位置，固定置管，包扎，接无菌引流袋，术后常规心电监护1～2d，观察心率、血压及局部伤口渗血情况。初次置管引流时注意观察引流速度，引流量不应超过500mL／h。引流量少于30mL／24h时可行心脏超声检查，如心包积液量已经基本消失可拔管。

1.4.2 药物灌注 引流量少于50mL／24h时，可进行心包腔灌注，在超声引导下行心包穿刺置管引流术的基础上，将顺铂、卡铂、5－氟尿嘧啶（5－FU）、地塞米松、平阳霉素、丝裂霉素、白介素－2、肿瘤坏死因子等药物经选择用药后，加生理盐水稀释，夹闭引流导管下段，通过引流导管上段注入心包腔，保留24～48 h后再次开放引流。术中注意观察患者呼吸、血压、脉搏等情况。术后对症处理，一般化疗1次／周，全程6～8周，共给药4～6次。

1.4.3 疗效评价 完全缓解（CR）：临床症状完全消失，超声提示心包积液完全消失大于4周。部分缓解（PR）：症状基本消失，超声提示心包积液较治疗前减少50%以上，持续时间大于4周。无变化（NC）：病情无明显变化大于4周或心包填塞，症状缓解持续时间小于4周。进展（PD）：心包积液引流后又迅速产生，临床症状加重或患者死亡。有效率＝（CR＋PR）／治疗例数×100%。

1.5 统计学处理 应用SPSS12.0软件，采用Fisher确切概率法进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义 。

2 结 果

45例置管治疗患者均接受化疗，其中有31例患者行药物灌注治疗。置管留置时间2～41d，留置时间中位数为8d；积液引流量为100～4 700mL，中位引流量为2 100mL。中位生存期为4.5个月。两组患者疗效比较见表1。

表1 两组患者疗效比较

3 讨 论

恶性心包积液多由肿瘤细胞转移、种植至心包所引起，以肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤最常见［4］。45例病患中肺癌、乳腺癌引起的心包积液占全部恶性心包积液的81.25%，与既往报道结果相近［5］。为缓解心包压塞症状，需抽出心包积液，传统心包穿刺危险性较大，为避免针尖损伤室壁，须保留一定心包积液时退出针尖，留下了再穿刺的隐患。心包积液量较大的患者，行超声引导下心包腔内置管引流术症状缓解效果较为满意，原理为心包穿刺引流出心包积液后可迅速缓解心包压塞症状，持续缓慢引流排液以避免回心血量突然剧增，心室大幅扩张致心肌收缩无力。心包腔内置管引流可避免反复心包穿刺的风险，可随时引流心包积液以维持心包腔压力，也可药物灌注入心包腔抑制积液复发；且超声引导可减少误伤血管的风险，具有安全、方便、疗效快的特点，其操作关键在于超声准确定位，注意避开心肺。45例患者在心包穿刺置管引流前均经超声引导、定位，减少并发症发生率。在心包积液引流量小于等于50mL／24h时即可选择在心包腔内灌注药物，抑制心包积液产生，药物灌注后保留24～48h，使单位时间内心包腔内药物浓度明显高于静脉用药。治疗恶性心包积液，全身化疗联合心包腔内置管引流的同时，联合心包腔内药物灌注的综合疗效更优于单纯心包腔内置管引流未行药物灌注治疗。

［1］Tomkowski W，Szturmowicz M，Fijakowska A，et al.New approaches to the management and treatment of malignant pericardial effusion［J］.Support Care Cancer，1997，5（1）：64－66.

［2］Dequanter D，Lothaire P，Berghmans T，et al.Severe pericardial effusion in patients with concurrent malignancy：a retrospective analysis of prognostic factors influencing survival［J］.Ann Surg Oncol，2008，15（11）：3268－3271.

［3］Tsang TS，Seward JB，Barnes ME，et al.Outcomes of primary and secondary treatment of pericardial effusion in patients with malignancy［J］.Mayo Clin Proc，2000，75（3）：248－253.

［4］Maisch B，Risti AD.Practical aspects of the management of pericardial disease［J］.Heart，2003，89（9）：1096－1103.

［5］张晓东，黄梅芳，金懋林，等.恶性心包积液的临床处理（附48例分析）［J］.中国肿瘤临床，2002，29（9）：633－635.