不同自体植骨材料在不同植骨融合术腰椎滑脱患者中的对比分析

张平德（河北北方学院附属第二医院骨科，河北张家口 075100）

腰椎滑脱是指椎体间发生完全或部分错位，是导致腰腿痛的主要原因，多见于老年患者。引发腰椎滑脱的原因主要有峡部裂性和退变性等，常常伴有椎间盘突出和腰椎管狭窄［1］。当腰椎滑脱患者出现神经症状且经保守治疗无效，此时应考虑行手术治疗，手术治疗的目的是减压神经根、复位滑脱的椎体以及植骨融合，维持脊柱的稳定性和正常的序列。研究发现，影响手术后脊柱融合的主要因素有植骨量、固定时间、固定措施以及植骨部位等，选择何种手术方式及植骨材料，目前临床上仍无统一定论［2－4］。本文通过分析不同植骨材料和融合术对腰椎滑脱的融合率和神经改善情况，为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年9月至2011年9月来本院治疗的97例腰椎滑脱患者作为研究对象，男性42例，女性55例，年龄23～68岁，平均年龄（44.6±11.7）岁；病程6个月至13年，平均病程（4.7±3.9）年。其中峡部裂性滑脱51例，退变性滑脱46例；单节段滑脱91例：L327例，L434例，L530例；多节段滑脱8例：L33例，L44例，L51例。按照Meyerding分级［4］，Ⅰ度47例，Ⅱ度41例，Ⅲ度5例，Ⅳ度4例。按照植骨体术式和材料的不同，分为自体棘突椎板横突间移植（A组）23例，自体棘突椎板椎体间移植（B组）27例，自体髂骨横突间移植（C组）24例和自体髂骨椎体间移植（D组）23例，4组患者在年龄、性别、病情上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 4组患者一般资料对比（n）

1.2 手术方法

1.2.1 患者取俯卧位，硬膜外麻醉或插管全麻后，将患者固定于脊柱手术台，脊柱后正中入路，选择游离的棘突进行定位，逐层切开肌肉和筋膜，充分暴露病变的棘突和椎板，打开椎板，对神经根和椎管进行切除减压处理，同时清除峡部的纤维瘢痕增生组织，操作时注意对神经根和脊髓的保护。对腰椎自动拉钩，确定进针点，并经C臂机确认打孔位置准确无误后，在伤椎处拧入2枚椎弓根螺钉，安置连接棒，然后进行植骨融合，植骨融合材料选取自体植骨，如自体棘突椎板或自体髂骨。

1.2.2 椎体间植骨融合 从一侧分离出神经根和硬膜，将椎间盘切除并刮去连接于上下椎体的软骨板，暴露出创伤部位；将处理好的自体植骨植入于椎体之间，并用骨板封口，预防骨块突出。

1.2.3 横突间植骨融合 无需切除椎间盘，对受损节段的关节面和横突去皮质，将取之于髂骨的骨质剪成颗粒，大量植入节段两端的横突。植入后在切口处置管引流，对脊上韧带进行缝合后送入病房。在术后48h内拔出导管，患者卧床静养3周以上，3周后佩戴腰托下床行走，佩戴腰托2个月以上。术后随访6个月至1年。

1.3 评价指标 采用日本骨科学会评估治疗（JOA）评分［5］判断患者治疗后神经功能改善情况。治疗后评分改善率＝［（治疗后评分－治疗前评分）／（29－治疗前评分）］×100%。改善率大于或等于60%为显效，25%～60%为有效，＜25%为无效，其中总有效率＝显效率＋有效率。采用常规X线片判断植骨后融合率，融合标准：（1）完全融合：侧位椎体活动度小于4°，植骨与椎板或横突间出现骨小梁；（2）部分融合：侧位椎体活动度小于4°，但无法辨别植骨与椎板或横突间出现骨小梁；（3）不融合：侧位椎体活动度大于4°，未出现连续骨小梁。其中融合率＝完全融合率＋部分融合率。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行检验，计量资料以率表示，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组间神经功能改善率对比 经过治疗后，A组总有效率为91.30%，B组为88.89%，C组为91.67%，D 组为95.65%，4组间相比总有效率差异无统计学意义（χ2＝0.761，P＞0.05），见表2。

表2 4组间神经功能改善率对比［n（%）］

表3 植骨后各组患者的融合率比较［n（%）］

2.2 4组患者融合率比较 97例患者均随访1年以上，分别于植骨后6个月和1年随访各1次。随访6个月时，4组融合率差异有统计学意义（χ2＝9.749，P＜0.05）；其中A组与B、C组间、B组与C组间差异无统计学意义（P＞0.05），D组融合率明显高于A、B、C 3组，差异有统计学意义（P＜0.05）。随访1年，4组间融合率差异无统计学意义（χ2＝1.185，P＞0.05），见表3。

3 讨 论

腰椎滑脱通常有峡部裂型和退变型两种，一般情况下患者选择保守治疗可以缓解病情，但是当患者保守治疗无效时，应考虑行手术治疗。从国内目前研究情况看［6－7］，主要的手术方式为后路椎骨融合或椎弓根复位内固定后外侧植骨融合，通过内固定可以增强局部稳定性、提高融合率，对畸形的纠正和恢复正常力线有较好的效果。减压内固定复位后植骨融合的关键在于植骨材料的选择以及内固定的稳定性。本研究对比了椎体间植骨融合和横突间植骨融合的治疗效果，从病情缓解程度上看，两组疗效差异不大，但是椎体间植骨融合优势较为明显。通过椎体间植骨融合可以对脊柱的稳定性进行重建，有研究发现，与单纯后路椎弓根内固定相比，椎体间植骨融合可以减少约60%的负荷传导，明显降低椎弓根的断裂发生率［8］。此外，通过刮除软骨板可以更好地提供植骨床，限制植入骨块的移动，降低周围神经压迫和骨化性肌炎的发生。而横突间植骨融合由于无法更好地支撑椎间，很容易造成内固定的松动或断裂；此外植骨床难以处理也会延长融合时间。

植骨材料主要有自体棘突、椎板的骨质和自体髂骨，在选择何种植骨材料上，每位手术者均有不同的观点。方忠和李锋［9］研究认为，在植骨材料选择上应该遵循方便操作和使用安全的原则，此外尽可能选择较大块的植骨。在此前提下，选择带有皮质骨的髂骨可以对骨小梁起到更好的支撑作用和传导应力，降低植骨下陷的发生率。此外，与椎板和棘突相比，髂骨的植骨量可以得到保证，并且还能免于清除骨表面软组织，同时髂骨富含各类成骨细胞，能加速植骨融合［10］。为了对比两种不同植骨材料在不同植骨融合术中的疗效，本科将收治的腰椎滑脱患者分为自体棘突椎板横突间移植、自体棘突椎板椎体间移植、自体髂骨横突间移植和自体髂骨椎体间移植4组进行研究，结果发现，在神经功能改善率方面，4组间差异无统计学意义（91.30%vs 88.89%vs 91.67%vs 95.65%，χ2＝0.761，P＞0.05）；对患者进行6个月至1年随访后发现，术后6个月自体髂骨椎体间移植融合率明显高于其他3组（P＜0.05），而1年后4组间融合率差异无统计学意义（P＞0.05），说明4组远期疗效相当。

综上，选择自体髂骨作为植骨材料和椎体间植骨融合的疗效较为明显，可以作为临床治疗腰椎滑脱的方法之一。但是由于本研究样本有限，该结论还需要进一步扩大样本数量证实。

［1］陈志明，马华松，赵杰，等.椎弓根螺钉提拉复位与椎间隙撑开复位治疗峡部裂型腰椎滑脱症的临床效果观察［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20（2）：89－93.

［2］刘玉增，海涌，杨晋才，等.有限复位内固定椎间融合术治疗稳定的退变性腰椎滑脱症临床疗效的回顾性分析［J］.中华老年多器官疾病杂志，2012，11（10）：746－749.

［3］谭永东，何小平，胡文杰，等.RF内固定结合椎体间植骨治疗腰椎滑脱症的疗效观察［J］.临床和实验医学杂志，2011，10（5）：362－363.

［4］Niggemann P，Kuchta J，Grosskurth D，et al.Spondylolysis and isthmic spondylolisthesis：impact of vertebral hypoplasia on the use of the meyerding classification［J］.Br J Radiol，2012，85（1012）：358－362.

［5］Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.JOA back pain evaluation questionnaire （JOABPEQ）／JOA cervical myelopathy evaluation questionnaire （JOACMEQ）.the report on the development of revised versions.April 16，2007.the subcommittee of the clinical outcome committee of the Japanese orthopaedic association on low back pain and cervical myelopathy evaluation［J］.J Orthop Sci，2009，14（3）：348－365.

［6］刘岗，许立新，张斌，等.椎弓根钉固定经后路椎体间融合治疗老年退变性腰椎滑脱症［J］.中国老年学杂志，2010，30（18）：2670－2671.

［7］马迅，秦彦超，霍建忠，等.三种植骨融合方式在治疗腰椎滑脱症中的应用［J］.中华外科杂志，2010，48（22）：1718－1721.

［8］Macmahon PJ，Taylor DH，Duke D，et al.Disc displacement patterns in lumbar anterior spondylolisthesis：contribution to foraminal stenosis［J］.Eur J Radiol，2009，70（1）：149－154.

［9］方忠，李锋.退变性腰椎滑脱症的治疗进展［J］.生物骨科材料与临床研究，2010，7（4）：25－27.

［10］王建，周跃，张正丰，等.微创经椎间孔腰椎体间融合术治疗腰椎滑脱症的临床研究［J］.中华外科杂志，2011，49（12）：1076－1080.