神经外科48例护理不良事件分析及对策

孔 丽

河南驻马店市中心医院护理部 驻马店 463000

护理不良事件是指在护理工作中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、压疮、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件［1］。护理不良事件的发生给护士带来压力，给患者带来不同程度的痛苦，如何减少护理不良事件的发生是护理管理者一个重要的研究内容。我院神经外科有2个病区，收治患者较多，危重病人多，治疗繁杂，是护理不良事件的高发区。由于非惩罚性护理不良事件系统的运行，护理不良事件得到了及时上报，及时分析讨论，制定了针对性的改进措施，从根本上减少不良事件的发生。现将我院神经外科2个病区2011－01—2012－06上报的护理不良事件归因分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2011－01—2012－06我院神经外科有2个病区共报告护理不良事件48例，男35例，女13例；年龄7～76岁。不良事件涉及护士48人，类型分别为用药错误、管路滑脱、跌倒、烫伤、压疮。

1.2方法将神经外科2个病区填报的护理不良事件报告表的内容进行回顾性分析，将不良事件进行归纳，并对发生的原因讨论分析，提出整改措施。

2 结果

见表1、表2、表3。

表1 48例护理不良事件的类型构成

表2 发生护理不良事件的48名护士工作年限构成

表3 48例护理不良事件发生时间段构成

3 讨论

3.1不良事件发生的主要原因

3.1.1 未严格执行查对制度：包括未认真核对患者身份、药物名称、药物质量等，或转抄医嘱错误，尤其是对包装相似或药名相近的药物未认真分辨，如将“氯雷他定”与“氯吡格雷”混淆，造成给药错误。

3.1.2 责任护士对病人病情掌握不全，专业评估不全面：我院神经外科收治危重病人较多，大多有意识障碍，而年青护士由于专业知识掌握不够，对病人病情缺乏预见性，护理、安全措施不到位，引发不良事件。如对1位脑挫裂伤合并骨折的病人，责任护士未及时给予正确的皮肤和体位护理，入院第3天患者即发生压疮。另外，病区护士人力缺乏，重点时段忙于治疗，不能及时评估病人病情也是原因之一。

3.1.3 健康教育落实不到位：由于与患者或家属沟通不良，有关的注意事项未详细讲解或正确示范，易导致非护士巡视期间发生意外。48例不良事件中6例管道滑脱是因家属为病人翻身时未顾及管道所致；3例跌倒事件是病人行动不便却自行上洗手间引起；4例烫伤是因患者使用的热水袋温度偏高、时间过长引起。

3.1.4 培训不到位：年青护士专业知识缺乏，除与本人素质有关外，与护理人员的培训内容未结合临床实际、针对性不强有关。

3.1.5 管理不完善，设备设施存有缺陷：有些不良事件的发生提示护理安全管理方面存在漏洞，如对包装相似或药名相近的药物无区别警示标识、病区走廊未安装扶手、病区地面不防滑等。

3.1.6 个人能力不足或自律性不够：护士对自身要求不严格，工作不认真，或在情绪不稳、注意力不集中时易发生不良事件。

3.2防范对策现在认为护理不良事件的发生多是机构上的问题，个人只是复杂系统中与其他人相互作用的个体［2］。采用非惩罚性护理不良事件上报模式后，我们一改过去强调个人因素为全面的评估、客观分析，一方面利于从不良事件中学习，引以为戒；另一方面通过分析，揭示危险因素和事态发展的趋势，减少影响患者安全的潜在因素。我院针对神经外科发生不良事件的原因进行分析讨论，制定以下改进措施。

3.2.1 增加人力配置：实行弹性排班，增加神经外科的护理人员，使床护比达到标准要求。同时，要求护士长落实弹性排班，保证重点时段人员充足，真正按照患者需求安排护理人力资源，这是降低护理风险、减少护理不良事件发生的有效途径［3］。已有研究证明弹性排班法在危重病人多、工作量不均衡的急诊室、手术室应用，效果满意［4］。

3.2.2 加强对护理人员的培训：针对我院神经外科危重病人多、年青护士多的情况，护理部、科护士长、病区护士长分别加强对护理人员的分层分级培训，尤其是病区护士长依据科室人员特点、收治病人种类等，细化对年青护士的责任心、专科护理知识、风险意识的培训内容，培训形式以责任制护理为中心，使学以致用。

3.2.3 保证健康教育的落实效果：加强护理工作中评估和沟通工作的及时性、有效性，利用各种告知书和高危病人评估量表做好病人及家属的宣教，同时将各项护理安全措施以通俗易懂的方式与病人及家属沟通，如张贴图文并茂的宣传版面、开辟健康教育课堂、一对一进行重点讲解等，使其易于接受领会。

3.2.4 加强护理管理，保证护理安全：除加强护理核心制度落实、严格执行操作规程外，对于安全管理上的缺陷及时纠正，如制订静脉给药流程，实行静脉给药的双核查制度及流程，保障用药准确；对包装相似或药名相近的药物给予提醒，并以图片形式张贴在治疗室；为病区走廊安装扶手、地面铺防滑垫等，完善安全设施［5］。

［1］李漓，刘雪琴 .我院护理不良事件报告制度的建立与实施［J］.中国护理管理，2007，7（11）：54－55.

［2］黄永清，张小庄 .护理不良事件发生原因分析［J］.医院管理论坛，2008，25（8）：39－40.

［3］李香娥.43例护理不良事件的原因及防范措施［J］.护理研究，2010，7（19）：69－71.

［4］杨莘，邵文利，张海洋，等 .运用TISS－28评分系统评价外科ICU 护理工作量的研究［J］.护理管理杂志，2009，9（2）：6－7.

［5］贾晓青 .口腔门诊护理安全隐患及防范［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（20）：77－78 . （收稿2012－10－26）