瘢痕子宫妊娠分娩结局临床分析

梁云泰 张国华 王菊荣 崔文华 柳和华

瘢痕子宫再次妊娠选择阴道分娩还是剖宫产一直是妇产科医师争论的焦点，也是患者及家属始终担心的问题，选择我院2000至2009年1 096例瘢痕子宫孕妇分娩的临床资料进行统计分析［1］，了解瘢痕子宫妊娠分娩的并发症及风险，促进瘢痕子宫再次妊娠孕妇阴道分娩，为降低剖宫产率提供依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院产科2000至2009年瘢痕子宫分娩病例1 096例(其中包括剖宫产术后及其它造成子宫创伤术后)［1］，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩476例，剖宫产620例。将1 096例瘢痕子宫妊娠产妇进行分组，其中阴道试产成功组476例，剖宫产组620例，并选取同期非瘢痕子宫进行阴道分娩24 402例及非瘢痕子宫进行剖宫产18 872例产妇作为对照，2组患者年龄、孕产次及其他临床资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 观察项目 经阴道分娩的2组母儿妊娠结局比较，主要包括产后2 h出血量、产程时间、产后发热情况、新生儿窒息的发生率及住院时间;行剖宫产的2组妊娠结局比较，主要包括产后2 h出血量、手术时间、切口非甲级愈合情况、住院时间。1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道分娩的母儿妊娠结局比较 瘢痕子宫妊娠分娩占同期分娩总数2.47%(1 096/44 370);瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩率43.43%(476/1 096)。经阴道分娩2组母儿妊娠结局比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 经阴道分娩的母儿妊娠结局比较

2.2 行剖宫产的2组妊娠结局比较 瘢痕子宫组产后出血量多，手术时间长，切口愈合差，住院时间长，差异有统计学意义(P ＜0.05或＜0.01)。见表2。

表2 行剖宫产的产妇妊娠结局比较

3 讨论

瘢痕子宫形成原因有剖宫产术，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，海扶刀、锐扶刀的射频消融和超声聚焦术，宫腔镜手术，还有子宫畸形矫治术等，其中以剖宫产术最为常见［2］。随着再次妊娠分娩人数增加，由于剖宫产术导致的瘢痕子宫，出现瘢痕子宫妊娠分娩方式选择、瘢痕部位妊娠、瘢痕部位胎盘植入以及子宫破裂等，都将成为十分棘手的问题。

3.1 降低瘢痕子宫，降低剖宫产率 我院2000至2009年，10年总体剖宫产手术指征排在前五位的是：社会因素、巨大儿、胎儿窘迫、头盆不称、臀位［1］。从2009年起，我院开展一系列促进自然分娩活动来降低剖宫产率，近3年我院剖宫产手术指征排在前五位的是：瘢痕子宫、其他因素、妊娠合并症、社会因素、胎儿窘迫。瘢痕子宫作为剖宫产手术的一个指征，已经成为降低剖宫产率的一个障碍。

3.2 促进瘢痕子宫再次妊娠阴道试产，降低剖宫产率 本组资料显示瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩率43.43%(476/1 096)，其中瘢痕子宫阴道试产成功组的孕妇恢复快、住院时间短、痛苦少。2004年美国妇产科学会(ACOG)制定了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)的适应证和禁忌证，但是我国VBAC极少，多数直接采取再次剖宫产［2］。1996年，世界卫生组织、联合国儿童基金会等国际组织在全球掀起了爱母行动，其中要求VBAC≥60%［3］。子宫下段剖宫产术式广泛应用，使子宫破裂情况很少发生，但患者及家属担心子宫破裂不愿试产，临床上有时过分强调子宫破裂危险性，从而使产妇失去试产信心，致使再次剖宫产率仍居高不下。对于一些符合试产条件的瘢痕子宫孕妇，无试产禁忌证，评价母体和围生期风险后，给予试产的机会。

3.3 超声测量子宫前壁下段厚度，对VBAC有指导意义 瘢痕子宫孕妇通常能妊娠至足月，子宫瘢痕愈合良好与否，至今尚无精确的方法估计妊娠期间子宫瘢痕牢固性［3］。在评价子宫瘢痕裂开风险时，超声检查子宫下段厚度的测量发挥了作用，应在最薄的区域进行，观察有否变薄的区域或不正常的子宫轮廓。若提示“子宫前壁下段薄厚不均，肌层失去连续性或肌层菲薄，某局部缺损”［4］。可能有先兆子宫破裂，对VBAC提供有利证据，并且子宫下段越薄，子宫瘢痕缺陷发生率越高。Sen等［5］对子宫变薄有临床意义并增加子宫破裂的风险进行探讨，得出子宫下段厚度“安全”值范围为1.5～2.5 mm。我国学者认为超声检测子宫下段瘢痕厚度≤3 mm时，发生子宫破裂可能性大。所以我们需要谨慎选择试产患者并严密监护产程。

3.4 VBAC中应注意的问题 (1)最好能了解到前次剖宫产切口的类型，切口的缝合方式，在什么样级别医院，什么样情况，什么样医生，做什么样的手术，临床上发现过用10-0丝线单层缝合子宫肌层，这样情况下进行VBAC是很危险的。(2)决定子宫破裂原因是否有宫颈扩张和胎头下降。如果出现宫缩乏力、产程延长，应观察孕妇腹形，子宫下段有无压痛，胎心变化等情况。若有异常随时紧急剖宫产。如果产程停滞，必须行阴道检查，有无头盆不称，排除梗阻性难产，并且每次检查，都要与患者和家属充分沟通，消除紧张和不安情绪，告诉她和她们出现异常情况的应对措施。(3)进入第二产程时，适时会阴侧切术和阴道助产手术，缩短第二产程。产后常规进行阴道检查、宫腔检查，了解子宫瘢痕切口有无裂伤。(4)关于产程中能否使用无痛分娩，有人认为无痛分娩可能会掩盖子宫破裂症状，应慎重使用，但2004年的ACOG诊治指南中指出，可以应用无痛分娩［2］。

综上所述，不要做没有手术指征剖宫产，降低瘢痕子宫发生率，如果瘢痕子宫孕妇再次妊娠时，进行VBAC，有适应证而无禁忌证，建议和鼓励阴道试产，充分知情、沟通，有异常随时剖宫产，积极降低剖宫产率，让母儿平安，家庭和谐。

1 梁云泰，张国华，王菊荣，等.10年剖宫产手术指征变迁因素分析.河北医药，2012，34：2197-2198.

2 杨慧霞.应重视瘢痕子宫妊娠及相关问题.中国实用妇科与产科杂志，2010，26：574-576.

3 陈廉，张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择.中国实用妇科与产科杂志，2010，26：594-596.

4 刘桂军，朱丹.超声测量妊娠晚期子宫前壁下段厚度及其临床意义.中国妇幼保健，2011，26：3672-3673.

5 Sen S，Malik S，Salhan S.Ultrasonographic evaluation of lower Uterine Segment thickness in patients of previous cesarean section.Gynecol Obstet，2004，87：215.