粘连性肠梗阻的手术治疗时机

屠义梅 张乃臣

粘连性肠梗阻是外科常见的急腹症之一，多见于有腹部手术史的患者，大多数粘连性肠梗阻经保守治疗可缓解，但仍有10%～25%的单纯性肠梗阻可发展为绞窄性肠梗阻，一旦出现肠坏死，病死率可达4.5%～30%［1］。手术治疗应选择在发生绞窄性肠梗阻之前，目前临床上缺乏判断有无肠坏死或有坏死倾向的检查或标准，把握合适的手术时机成为影响患者预后的关键。本文对我院358 例粘连性肠梗阻病例资料进行回顾性分析，对粘连性肠梗阻手术时机的选择进行探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2005 年6 月至2012 年6 月收治的粘连性肠梗阻患者358 例，男198 例，女160 例;平均年龄48.6岁。大部分患者有腹部手术史，其中阑尾切除术后40 例，胃肠穿孔修补术后84 例，胃大部切除术后65 例，小肠部分切除术后16 例，胆囊切除术后74 例，脾脏切除术后26 例，盆腔手术后30 例，阑尾脓肿致肠粘连3 例，克罗恩病致肠粘连2 例，肠结核致肠粘连2 例，肠套叠2 例，其他14 例。多次反复发生肠梗阻者有7 例。

1.2 诊断标准 肠梗阻诊断符合以下标准［1］:(1)既往有腹部手术、炎症或外伤史;(2)有肠梗阻的一般症状:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、肛门停止排气排便;(3)腹部X 线平片、B 超、CT 检查示可见气液平面或肠腔积气积液。

1.3 治疗方法358 例粘连性肠梗阻患者中272 例经禁饮食、胃肠减压、预防感染、抑酸、抑制消化液分泌、纠正电解质紊乱等治疗后症状缓解。86 例手术患者中52 例早期有典型的肠绞窄征象，经积极术前准备后行手术治疗，34 例无肠绞窄征象患者经保守治疗1 ～5 d 后症状不缓解或逐渐加重后中转手术治疗，其中有9 例行腹腔镜手术。手术方式:肠粘连松解术53例，肠扭转复位术15 例，肠切除吻合术13 例，肠短路手术3例，内疝复位术2 例。

2 结果

本组治愈、好转355 例，死亡3 例，术后发生肺部感染6例，切口感染7 例，肠瘘2 例，腹腔感染5 例。3 例死亡，其中1例为发生肠瘘致严重的水电解质紊乱、酸碱失衡而死亡，1 例因感染性休克合并多脏器功能衰竭而死亡，另外1 例因肺部感染而死亡。

3 讨论

粘连性肠梗阻是一种全身性疾病，病理生理处于不断地变化过程中，随着肠腔积气积液的不断增加，肠腔压力逐渐升高，出现细菌移位、肠管血运障碍，可发展为绞窄性肠梗阻。出现以下征象应考虑绞窄性肠梗阻［1］:(1)腹痛发作急骤:起初为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。(2)病情发展迅速:早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。(3)有明显腹膜刺激征，体温上升、脉搏增快、白细胞计数增高。(4)腹胀不对称:腹部有局限隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠襻)。(5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。(6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。(7)腹部X 线检查见孤立、突出胀大的肠襻、不因时间而改变位置，或有假性肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。

本组急诊手术的52 例粘连性肠梗阻患者，均有典型的绞窄性肠梗阻征象，经积极术前准备后行手术治疗，手术探查无阴性结果，其中2 例发生肠坏死，1 例为小肠扭转致部分肠段坏死，行肠切除吻合术，术后出现短肠综合征;另1 例为老年肠套叠，探查时发现套叠的回肠已坏死，行肠切除吻合术，术后出现腹腔残余感染，术后0.5 年患者再次发生粘连性肠梗阻，给予肠粘连松解术，1 年后再次复发，予非手术治疗好转。由此可见，粘连性肠梗阻患者一旦错过最佳手术时机，术后易出现并发症，甚至造成严重后果，后期治疗将很被动，预后差。

本组34 例经保守治疗1 ～5 d 后症状不缓解或逐渐加重或不能排除绞窄性肠梗阻而行中转手术。术前已出现腹膜炎体征的有3 例，其中2 例发生肠坏死，予肠切除吻合术，另外1 例术中发现肠管血运差，经温盐水纱布热敷后血运好转而保留。此3 例患者肠管发生坏死或血运差均因延误手术时机所致。另4 例患者术前并无剧烈腹痛和腹膜炎体征，术中探查发现已发生肠坏死。Sarr 等［2］认为即使有经验的外科医生，术前诊断为单纯性肠梗阻的患者仍有31%术中证实为绞窄性肠梗阻。发生肠坏死的6 例患者保守治疗时间均超过48 h，因此，粘连性肠梗阻保守治疗24 ～48 h 后症状不缓解，肠坏死倾向增大，即使症状无明显加重，也应手术治疗［3，4］。保守治疗虽对大多数患者有效，但对部分最终需要手术治疗的患者来说延误了手术时机，增加了术后的并发症及病死率［5］。

3 例死亡患者，1 例为未控制的糖尿病患者，术后发生肠瘘，发现较晚，后期出现严重的水电解质紊乱、酸碱失衡而死亡。1 例为老年患者合并有严重的冠心病、脑梗死，非手术治疗5 d 后手术，术中发现长段肠坏死并穿孔，术后出现感染性休克，最后因多脏器功能衰竭而死亡，另外1 例老年患者既往有严重的慢性支气管炎，术后跌倒致右股骨颈骨折，长期卧床，最终因肺部感染而死亡。老年患者机体反应较差，多伴有全身性疾病，发生肠绞窄后症状、体征往往不典型，保守治疗观察期需相应缩短，只要无手术禁忌证，做好围手术期的处理，尽早行手术治疗。

本组7 例患者因反复多次发生粘连性肠梗阻，严重影响生活，虽经保守治疗后症状能缓解，但很快反复，我们也积极行手术治疗，术中证实为部分肠管狭窄，术后随访1 例复发。

本组9 例粘连性肠梗阻患者行腹腔镜治疗，术前腹胀均不明显，梗阻原因考虑束带粘连压迫或肠扭转所致，无手术禁忌，术中均未发现肠坏死，术后肠道功能恢复快，随访无复发病例。腹腔镜治疗粘连性肠梗阻较传统手术具有腹壁损伤小、腹腔干扰少、术后并发症少、恢复快且复发率低等优点，是一种值得推广的治疗手段，但明显腹胀者进腹过程难、手术操作视野空间小、肠粘连高度紧密者腹腔镜下难以松解，目前仍有一定的手术适应症，需严格筛选患者，不能盲目行腹腔镜手术［6，7］。

1 吴在德，吴肇汉，郑树，等主编.外科学.第7 版.北京:人民卫生出版社，2010.454.

2 Sarr MG，Bulkley GB，Zuidema GD.Preoperative recognition of intestinal strangulation obstruction prospective evaluation of diagnostic capability.Am J Surg，183，145:176-182.

3 李茂良.粘连性肠梗阻手术治疗方法的探讨.中国实用医药，2011，6:78-79.

4 陈育民，黄俊伟.32 例粘连性肠梗阻手术时机的选择及治疗体会.中外医疗，2009，22:72.

5 Zielinski MD，Eiken PW，Bannon MP.Small bowel obstruction-who needs an operation?A multivariate prediction model.World J Surg，2010，34:910-919.

6 陈胤，吴国庆，穆宇，等.腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻30 例临床体会.中华普外科手术学杂志，2011，5:102-103.

7 吕云福.急性肠梗阻的诊治进展.中华普外科手术学杂志，2011，5:348-351.