围术期疼痛管理在开胸术后舒芬太尼硬膜外镇痛中的应用

任金婵 范慧慧 刘刚 陈进进

开胸手术，因刀口大，术后麻醉性镇痛药代谢消失后，疼痛剧烈，给患者带来严重心理、生理损害、增加并发症发生率，致残率和病死率［1］。我们将围术期疼痛管理用于开胸手术后舒芬太尼硬膜外镇痛，观察镇痛效果及对呼吸循环的影响，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期开胸手术60例，ASAⅠ～Ⅲ级。采用单盲对照法随机分为A、B组，舒芬太尼组为A组(n=30)，其中男16例，女14例;年龄38～79岁，体重52～86 kg，手术时间190～240 min。吗啡组为B组(n=30)，其中男17例，女13例;年龄40～78岁，体重54～85 kg，手术时间194～248 min。

1.2 麻醉方法 患者入室前30 min，肌内注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g，入室后开放静脉两条Dash4000有创监护仪，监测有创平均动脉压(MAP)、心率(HR)，脉搏血氧饱合度(SPO2)，心电图(ECG)，患者取左侧卧于T6～7棘间隙硬膜外穿刺置管，注入1.2% ～1.6%利多卡因4～5 ml，出现阻滞平面后给全麻诱导。诱导用咪达唑仑2 mg，枸椽芬太尼0.2 mg，丙泊酚1～2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.1～0.15 mg/kg，间断吸七氟醚+硬膜外用药维持麻醉，手术结束患者清醒后拔管，硬膜外注入罗派卡因5 ml，接镇痛泵。

1.3 制定疼痛管理计划

1.3.1 术前访视 术前1 d，巡迴护士到病房了解患者病情，诚恳沟通，对患者所担心的问题如麻醉效果是否确切，手术能否成功，是否有意外，手术后是否剧痛，有无并发症等进行细心、耐心的解释，向患者介绍手术室的环境，有什么仪器设备，需要开放哪几条静脉、动脉，监测哪些项目，采用何种麻醉方式，麻醉体位，手术体位，应该如何配合，术毕安装硬膜外镇痛泵进行术后镇痛等。告诉患者术中、术后均不会感到有任何疼痛，使患者有充分的思想上心理上的准备，充满信心地接受麻醉、手术。

1.3.2 术后护理管理 患者进手术室后，巡迴护士陪在身边，再次向其简单介绍周围环境，各项操作的目的，并且操作要轻柔，注意为其保暖，嘱咐患者放松心情。使患者能很好地配合，愉快地接受麻醉、手术。

1.3.3 术后镇痛管理 病床旁边备好吸引器，氧气、多功能监护仪，患者术毕接镇痛泵回病房，持续监测 MAP、HR、SPO2、ECG，给持续吸氧，氧流量1 L/min，维持 SPO2在95%以上，SPO2≤93%即给面罩吸氧，出现恶心、呕吐及时将患者头偏向一侧，清除口内呕吐物、分泌物，防止误吸，出现皮肤瘙痒给芦炉甘石外用，作好皮肤护理，严重者暂停泵药。观察硬膜外穿刺点有无出血、渗液，保持穿刺点干燥，并防止硬膜外导管脱出、扭曲、折叠，保持镇痛液泵注通畅。鼓励患者做深呼吸，用力咳嗽等。

1.4 镇痛液配制 A组，枸橼酸舒芬太尼100μg+东莨菪碱0.3 mg+罗派卡因180 mg+0.9%氯化钠溶液至100 ml;B组，吗啡4 mg+东莨菪碱0.3 mg+罗派卡因180 mg+0.9%氯化钠溶液至100 ml。

1.5 效果观察与评估记录 由1名不知药物配方的护士专门评定记录，分别记录两组在用药后4、8、12、24 h的视觉模拟评分(VAS)、生命体征、不良反应。(1)VAS评分0为无痛、10为剧痛、＜3为优、3～5为良、＞5为差;(2)生命体征：MAP、HR、SPO2;(3)不良反应：有无恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒。

2 结果

2组患者性别比、年龄、体重、ASA分级构成比，手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)。镇痛效果：A组各时段VAS评分均低于B组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。2组生命体征变化差异无统计学意义(P＞0.05)。不良反应：A组恶心呕吐，皮肤瘙痒发生率较B组低(P＜0.05)。2组均未出现误吸，呼吸抑制。见表1～4。

表1 2组患者一般资料与手术时间比较n=30，±s

表1 2组患者一般资料与手术时间比较n=30，±s

B组48±9 13/17 66±10 7/18/5 192±26

表2 2组术后VAS评分比较n=30，分，±s

表2 2组术后VAS评分比较n=30，分，±s

A组1.4±0.3 1.2±0.3 1.3±0.4 1.6±0.5 1.4±0.4 B组2.1±0.2 1.9±0.4 2.0±0.6 2.2±0.4 1.8±0.6

表3 2组术后生命体征的变化比较n=30，±s

表3 2组术后生命体征的变化比较n=30，±s

组B组 103±7 100±7 99±8 106±7 766± 78±8 73±6 72±6 94±594±6 96±8 97±10

表4 2组术后不良反应例数 n=30，例(%)

3 讨论

开胸手术为临床大手术，患者在围术期均有孤独、恐惧、多疑等情绪方面的改变。如果不向患者进行及时有效沟通，患者对手术不了解，担心手术时和术后刀口疼痛，对手术后效果产生怀疑等，均可影响到患者手术效果和身体康复。有研究表明，通过术前访视进行护理干预，能有效缓解开胸术前患者的焦虑及抑郁情绪，提高患者术后的心理耐受力［2］。

术后急性疼痛是机体组织损伤、内脏扩张或疾病本身的复杂生理反应。本组采用舒芬太尼术后镇痛可维持机体内环境稳定，减少并发症［3］。舒芬太尼和吗啡用于开胸手术后硬膜外镇痛效果良好，VAS评分2组各时点均在3以下，而舒芬太尼VAS均在2以下，生命体征2组差异无统计学意义(P＞0.05)，但舒芬太尼SPO2略高于吗啡组，2组均未出现呼吸抑制现象，这与术后及时吸氧、SPO2≤93%即给面罩吸氧有关，并且小剂量吗啡引起的呼吸抑制时间较相当剂量芬太尼长，舒芬太尼较芬太尼抑制时间短，镇痛作用持续时间长［4］;舒芬太尼组恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率明显低于吗啡组，这与阿片类能改变食管下段扩约肌的活动，导致括约肌松弛，并可通过刺激板后区化学感应器，引起恶心呕吐［4］，一旦出现恶心呕吐由于我们早已向患者讲明了将头偏向一侧，并且备好了吸引器，能够及时清理口内呕吐物及分泌物，没有引起误吸等意外情况。既往认为组胺释放是瘙痒症的原因，但不引起组织释放的阿片类药也产生瘙痒症，给鞘内应用吗啡通过μ受体介导引起瘙痒［4］，为避免患者抓伤皮肤，引起感染，给予炉甘石外用，取得了显著疗效。总之，开胸术后舒芬太尼硬膜外镇痛较吗啡相比，镇痛效果更强，生命体征更平稳，恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率更低。由于制定了周密的疼痛管理计划，一旦术后镇痛中出现SPO2下降、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应均能及时发现、及时处理，使患者安全顺利愉快地渡过围术期。

1 赵继军主编.疼痛护理学.第1版.北京：人民军医出版社，2002.829.

2 朱志华.术前访视中综合护理干预对开胸手术患者术前焦虑抑制的影响.中国实用护理杂志，2010，26：25-26.

3 任金婵，赵士健，范慧慧，等.硬膜外联合阻滞术剖宫产术后镇痛中的应用.实用疼痛学杂志，2008，4：415-418.

4 曾因明，邓小明主译.米勒麻醉学.第6版.北京：北京大学出版社，2006.395-400.