妊娠急性脂肪肝临床麻醉分析

赵佳平 胡海立 侯米莎 张彦芳

妊娠急性脂肪肝(acute fattyliver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期特发性可致死疾病，以黄疸、凝血功能障碍、肝脏小脂肪滴脂肪变性即肝脏功能损害为特征。目前发病率1/1.3万，围产期病死率高达15%～23%。虽然目前关于AFLP的临床观察逐渐增加，但多是从妇产科及急症科角度的临床观察，并得出尽快终止妊娠是降低围产期病死率的关键。而关于急行剖宫产术时麻醉的选择及用药对该类患者肝功影响鲜见观察分析报到较少。故本研究对我院1998年8月至2010年12月行剖腹产30例AFLP患者的临床特点和麻醉处理进行分析，并对其术前后的肝功能进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1998年8月至2010年12月在我院妇产科及ICU科诊断AFLP(采用中华妇产科学中AFLP诊断标准)［1］并急行剖腹产患者30例，年龄21～34岁，平均26.2岁;初产孕妇25例，经产孕妇5例;单胎28例，双胎2例。发病孕周30～39周，平均34.9周。30例患者肝炎病毒血清学标志均阴性。30例均母婴救治成功。

1.2 麻醉方法 本组30例患者中，18例行快诱导全身麻醉，瑞芬太尼、丙泊酚血浆靶浓度2.5 ng/ml、2μg/ml，阿曲库胺0.4 mg/kg完成气管插管，术中瑞芬太尼、异丙酚TCI靶控维持麻醉。行连续硬膜外麻醉7例，采用0.75%罗哌卡因。行单次腰麻3例，采用0.33%罗哌卡因。行局麻加强化2例。

1.3 实验室检查 30例患者麻醉前后均行血常规、凝血功能、肝功能检查。血常规、凝血功能、肝功能等检查分别使用贝克曼库尔特全自动血液细胞分析仪，ACLtup全自动凝血分析仪，日立全自动生化分析仪-P模块。上述检验均使用厂家配套的指控物指控。计量单位为国际统一标准。

1.4 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据30例患者的病情采用不同的麻醉方法和药物。18例患者因凝血功能重度异常采用全麻;7例行常规连续硬膜外麻醉;3例由于咳嗽、咽喉痛疼、凝血功能中度异常采用单次腰麻;2例行局麻加强化。23例术后给予PCIA镇痛。所有患者术后随访3 d均无麻醉并发症发生。2例患者因术后出血行子宫次全切除术。30例患者麻醉前、后肝功能化验检查，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1～3。

表1 18例全麻患者术前凝血功能检查 n=30

表2 3例单次腰麻患者术前凝血功能实验室检查

表3 麻醉前后肝功能参比较n=30，±s

表3 麻醉前后肝功能参比较n=30，±s

术后68±67 53±36 102±56

3 讨论

AFLP是出现于妊娠晚期的一种严重罕见的并发症，曾称为“妊娠特发性脂肪肝”［2］。其病理改变是肝细胞脂肪变性，导致临床上出现肝功能衰竭和肝性脑病，常伴有多脏器损害。

该病的发病机制尚不明确，至今仍无特效的治疗手段，孕晚期出现乏力、纳差、频繁的恶心呕吐，另外还有上腹部不适、喜冷食，腹胀等消化道症状，逐渐出现进行性加重的黄疸、出血倾向、嗜睡、尿量减少等考虑AFLP的可能。有学者认为，AFLP为妊娠特发性肝病，因在妊娠终止和适当的治疗后，生化和病理学方面的变化可以恢复，所以称之为可逆性围生期肝衰(reversible peripartum liver failure)［3］。国外 Reyes等［4］报道，AFLP从发病至分娩1周内100%存活，而2周以上者30%在分娩后很快死。临床上一旦确诊或高度怀疑为AFLP时，无论病情轻重、病程早晚、均应尽快终止妊娠。终止妊娠方式目前国内外尚无统一定论，如果短期内不能经阴道分娩，首选剖宫产终止妊娠，有利于及时终止病情的发展。即使发生DIC，在一定治疗配合下宜行剖宫产术，可以减少肝功能进一步损伤，缩短肝功能恢复时间，提高母儿存活率。本资料全部患者一经确诊，均在24 h内终止妊娠，孕产妇预后较好。

AFLP剖宫产患者麻醉选择问题，使麻醉医生处于进退两难的境地［5］。选择全麻有可能加重肝脏负担或存在引发肝性脑病的危险。选择椎管内麻醉由于患者凝血功能差，有引起椎管内出血、血肿的可能。本组18例患者凝血功能差选择了全身麻醉，7例患者行连续硬膜外麻醉，3例患者行单次腰麻。对术前后肝功能比较提示本组四种不同麻醉方式均未造成肝脏功能明显改变。并且连续随访3 d无麻醉并发症出现。

AFLP剖宫产患者全身麻醉药物的选择需要考虑两方面的问题：(1)全麻药对肝脏的影响，(2)全麻药对胎儿的影响。多数现代麻醉药物对肝脏的影响都很小，可在肝功能障碍者中适当使用。本资料全麻用药瑞芬太尼静脉给药后1 min可达有效浓度，作用持续5～10 min，体内主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝功能。长时间输注体内无蓄积，易通过胎盘并很快被代谢，对胎儿影响轻微。阿曲库铵和顺式阿曲库铵 ，主要是通过Hofmann消除，不依赖肝脏清除，在终末期肝病患者可照常使用。丙泊酚为短效静脉麻醉药［6］，脂溶性高，对肝功能无影响，可通过胎盘，但该药从胎盘经脐静脉进入胎体后约50%进入肝脏被代谢，其余部分从静脉导管经下腔静脉进入体循环，到达脑循环时药物已经稀释，脑组织中的药物浓度已相当低［7］。有研究表明，使用低剂量丙泊酚全麻诱导行剖腹产术，没有发现新生儿的Apgar评分与脐动脉血和脐静脉血中丙泊酚浓度之间的相关性［8］。苯二氮类药物在严重肝病患者中使用时，其作用时间延长，性能增强，有可能引起或加重肝性脑病，本组未使用此类药物。

有关妊娠急性脂肪肝的麻醉报道较少，我们通过比较认为所用麻醉药物对妊娠急性脂肪肝患者肝功能无明显影响。只要正确的选择麻醉方法及麻醉用药，密切观察患者麻醉后情况，可防止麻醉并发症的发生。

1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.546-547.

2 陈务卿，吴继周.妊娠急性脂肪肝研究新进展.内科，2011，6：583-584.

3 Castro MA.Reversible peripartum liver failure：a new perspee—five on the diagnosis，treatment，and cause of aeule fatty iiver ofpregnancy，based on 28 eonflecutive cas∞ .Am J Obstet Gynecol，1999，181：389-395.

4 Reyes H，Sandoval L，Wainstein A，et al.Acute fatty liver of pregnancy：a clinical stu dy of 12 epimdes in 11 patients.J Cut，1994，35：101-106.

5 张燕，高惠玲.妊娠期急性脂肪肝治疗及预后分析.河北医药，2012，34：1675-1676.

6 庄心良主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.485.

7 Kamat SK，Shah MV，Chandhary LS，et al.Effect of in-ductino-delivery and utenine-delivery on spgar scoring of the newbom.J Postgrad Med，1991，37：125-127.

8 赵轶，朱春仙，虞和永.剖宫产术中异丙酚的血药浓度测定及胎盘转移初探.药物分析杂志，2006，26：1430-1433.