急性重症胆管炎的治疗体会

冯康

急性重症胆管炎(ACST)作为最严重的胆道感染性疾病，其具有发病急、进展快、病情重、并发症多、病死率高等特点［1］。近年来临床应用急诊内镜鼻胆管引流术进行急诊救治，病死率明显下降［2］。而许多学者开始探讨应用腹腔镜技术联合急诊内镜治疗此类患者，发挥二者优势，创立ACST的规范化、科学化的微创手术方案［3］。本文选取我院自2010年2月至2012年2月收治的90例急性重症胆管炎患者，依据患者的不同病因及特点应用一系列微创方法进行治疗，疗效满意，研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男55例，女35例;年龄24.5～83岁，平均年龄(42.1±2.3)岁。患者均有胆道疾病史，其中胆管结石74例，伴胆囊结石者41例，胆管良性狭窄5例，胆管恶性狭窄11例。

1.2 治疗措施

1.2.1 治疗原则及措施：本治疗措施分为两阶段进行。①患者入院给予急诊ENBD术，稳定病情，若急诊ENBD失败则采用急诊经皮经肝胆管穿刺引流术(PTBD)或者急诊腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)进一步治疗;②通过ENBD导管造影明确诊断，根据患者病因及病情特点采用不同治疗措施。胆管结石采用不同肝外胆管结石取石术;胆管良性狭窄应用内镜放置胆道支架;恶性狭窄有手术适应证行开腹根治术，无法手术则选择内镜放置金属胆道支架。

1.2.2 微创方案选择：方案1，急诊ENBD、择期EST取石、择期腹腔镜胆囊切除术(LC);方案2，急诊ENBD、腹腔镜胆总管探查(LCBDE)、腹腔镜胆囊切除术(LC);方案3，急诊ENBD、择期内镜胆道内支架引流术(ERBD);方案4，急诊LCBDE、T管引流术;方案5，急诊ENBD、限期内镜胆管狭窄扩张、胆道内支架放置术。方案6，急诊ENBD、开腹胆管恶性肿瘤根治术。

1.3 统计学分析应用SPSS16.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四种不同治疗胆管结石致ACST的方案效果比较 治疗方案1成功率为92%，并发症发生率8%，住院时间(9.21±1.05)d;治疗方案2成功率为89.4%，并发症发生率10.5%，住院时间(8.37±1.22)d;治疗方案3成功率为76.4%，并发症发生率23.5%，住院时间(7.97±0.68)d;治疗方案4成功率为100%，并发症发生率0%，住院时间(27.38±1.24)d;其中方案3并发症发生率高，与其他方案比较，差异有统计学意义(P＜0.05);方案4住院时间较长与其他方案比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 胆管结石致ACST的不同治疗方案疗效比较

2.2 恶性胆道狭窄不同治疗方案治疗效果比较 内镜胆道扩张+EMBE术治疗患者成功率为100%，平均生存时间为(72.0±1.2)月;开腹根治手术治疗患者成功率为100%，平均生存时间为(70.0±1.4)月，两者手术成功率及术后平均生存时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 EMBE与开腹根治术治疗恶性胆道狭窄疗效观察

3 讨论

急性重症胆管炎是种最严重的胆道感染性疾病，因发病时间长短、年龄、身体状况、发病原因和肝脏损害程度不同，其病理生理及预后等有较大差异［4］。而采用内镜、腹腔镜二者联合治疗，依据患者不同病因、病情特点等均能获得良好疗效。在初始阶段时，依据“简单、快速、减压引流、可不予以取石”的治疗原则，一味追求胆管取石率可能会增加死亡率和并发症的发生率［5］。且每个患者均做好行急诊手术或者PTBD准备，下一阶段可行造影以明确胆道解剖特点、梗阻原因等情况，分别进行个体化分析制定不同的治疗方案［6］。例如方案1到方案3其选择呈降阶梯性原则。本研究结果显示，治疗方案1、2、3、4成功率均较高，其中方案3并发症发生率高，方案4住院时间较长，两者与其他方案比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。采用EMBE适合患者身体状况差、无法耐受手术、肿瘤无法根治性切除的晚期恶性胆管肿瘤患者。本研究结果显示，内镜胆道扩张+EMBE术及开腹根治手术，两者手术成功率及术后平均生存时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究采用分阶段、全程微创治疗ACST，实现了危重疾病转向非危重病，急诊手术变为择期手术，复杂手术变为简单手术，风险降低预后改善。多种微创方式联合应用避免单一治疗方法造成的各种弊端。总体而言，每一步治疗措施的成功实施是下一步治疗方案进行的前提和保证。综上临床采用内镜、腹腔镜二者分时段联合治疗，即急性重症胆管炎的微创治方法，手术风险小，治愈率高，显著改善患者预后提高了治愈率。

1 张永生.24例老年急性重症胆管炎患者的治疗体会.中国医药指南，2012，10：446-447.

2 舒爱英，王丹琪.高龄急性重症胆管炎的外科治疗对策.中国社区医师(医学专业)，2012，14：102.

3 Hui CK，LaiK C，Yuen MF，et al.Does the addition ofendoscopic sphincterotomy to stent insertion improve drainage of the bile duct in acute suppurative cholangitis.Gastro Endos，2003，58：500-503.

4 刘曲夫，张磊，王峰.老年人重症胆管炎200例临床分析.中国基层医药，2011，18：1694-1695.

5 王红宝.急性重症胆管炎的外科手术治疗体会.中国实用医药，2012，7：58-59.

6 姜宇.老年急性重症胆管炎临床治疗分析.中国实用医药，2011，6：113.