腹腔镜与传统开腹治疗胆囊息肉疗效对比分析

李建伟

胆囊息肉又称胆囊隆起样病变或胆囊肿瘤，胆囊息肉样病变(PLG)是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称，主要表现为右上腹轻度不适，伴有结石时可出现胆绞痛，但也有相当数量的患者并无症状［1］。随着腹腔镜微创技术及影像学技术的发展，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopie cholecystectomy，LC)的病例数急剧增长，很多医生掌握的手术适应证相对较宽，并把LC列为首选方法，但LC适应证和保留胆囊的PLG摘除手术等问题仍然需要受到重视［2］。本研究收集我院普外科收治的胆囊息肉患者148例，取得较满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2011年10月我院普外科收治的胆囊息肉患者148例，男87例，女61例;年龄28～69岁，平均年龄(44±16)岁;病程1个月～9年，平均(3.4±2.1)年。所有患者均经B超检查并证实胆囊内存在息肉样病变，直径8～21 mm，单发62例，多发86例。临床表现有症状患者115例，主要表现为右上腹部不适、不同程度的恶心、呕吐、隐痛、腹胀、食欲不佳等;无症状患者33例，在年度常规体检中发现。148例患者在知情同意的前提下，并且考虑患者实际情况，根据治疗方式不同分为传统开腹手术组65例和腹腔镜手术组83例，2组患者的性别比、年龄、病程、临床症状等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准与手术适应证 临床上PLG表现形式相同，即自胆囊壁向腔内突出的局限性隆起样病变，主要是经超声检查发现。由于治疗前难以获得对PLG的病理诊断，最终诊断仍要靠病理检查。手术指征：(1)完全摘除的息肉;(2)胆囊内无出血，炎症不重;(3)胆囊造影显示胆囊功能正常，胆囊管和胆总管无狭窄及梗阻;(4)术中切除标本送检做冰冻快速病理诊断，病变无恶变或恶变倾向者。

1.3 手术方法 传统开腹组：采用传统的手术开腹手术治疗。腹腔镜组：手术方式主要采取行经腹腔镜胆囊切除，患者取仰卧体位，常采用静脉复合麻醉方式静脉滴注异丙酚全麻方式下进行，偶采用氨氟醚吸入复合麻醉方式。麻醉成功后，常规造人工气腹，腹内压为12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，由Troker置入腹腔镜逆行或顺行切除胆囊。观察胆囊管并且胆道镜吸引，如果胆汁涌入胆囊内证实胆囊管通畅，退出胆道镜。用4-0可吸收线沿着原来牵引线连续锁边缝合切口，间断性的对浆肌层缝合包埋，去除牵引线，明确无胆瘘发生，将胆囊还纳入腹腔，再次以腹腔镜检查，观察是否有活动性出血。对于不能耐受全麻及人工气腹或者LC手术有困难者，均行开腹手术治疗。

1.4 统计学分析应用SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组临床指标比较 腹腔镜组的手术切口、手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、术后疼痛评分、住院时间等均明显小于或者短于传统开腹组(P＜0.01)。见表1。

表1 2个组临床指标比较±s

表1 2个组临床指标比较±s

P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 2组术后并发症比较 2组患者术后恢复良好，未发现大出血、死亡等情况。腹腔镜组的腹腔积液、切口疼痛、白细胞(WBC)、各种感染等并发症发生率明显小于传统开腹组(P＜0.01)。见表2。

表2 2个术后并发症比较例(%)

2.3 病理学检查结果 148例患者中，经术后病理学检查证实：恶性病变16例(10.8%)，良性病变132例(89.2%);炎性息肉58例(39.2%)，胆固醇性息肉75例(50.7%)，腺瘤15例(10.1%)。

3 讨论

PLG是指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称，具体包括由胆囊炎症引起的黏膜性息肉样增生、胆囊黏膜细胞病变性引起的息肉样改变、胆囊腺瘤性息肉和息肉样胆囊癌等［3］;具体类型包括胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤样息肉、腺肌瘤、混合性息肉［4］。有研究健康成人中的有5%发生胆囊息肉样病变，恶变率高达6% ～22%［5］。因此，早诊断、早治疗对预防恶性病变具有重要的临床意义。本研究术后病理检查，恶性病变占10.8%，存在比例较高，应引起足够重视。B超检查由于其具有价廉、无损伤、阳性率高等优点，普遍认为是检测PLG的首选方法。但目前根据声像图对其良恶性的鉴别诊断还比较困难，只能根据息肉的数目、大小和蒂的长短、回声特点等推测其良性或恶性［6］。只要诊断为胆囊息肉样病变者都应行手术治疗，因为胆囊息肉样病变迟早有恶变的隐患，应及早行手术切除为宜，但是这种理论淡化了胆囊息肉手术适应证，在临床上逐渐被否定。

本研究结果表明腹腔镜组有如下优点：(1)手术切口定位更加精确，手术切口由数千产生胆囊底部体表定位，腹腔镜术下见胆囊底体表投影即可进行，使手术操作更加方便;(2)手术操作简单，与开腹手术组相比，本手术操作简单，手术时间短，术中出血量较小，术后疼痛减轻;(3)术后肠道功能恢复时间短和手术后离出院时间短，减少了医院感染的机会，患者更容易接受;(4)术后并发症减少，腹腔镜组的腹腔积液、切口疼痛、WBC、各种感染等并发症发生率明显小于传统开腹组，术后切口感染或出血、腹腔或盆腔残余感染、术后粘连性肠梗阻是开腹手术后常见并发症;(5)减少医源性胆道损伤，本手术先松解、再操作，避免损伤胆囊周围组织。本研究结果与吴洋等［7，8］的研究结果相似，腹腔镜下切除胆囊息肉具有创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短等优点。

综上所述，超声诊断胆囊息肉样病变较为准确，为临床提供了良好的腹腔镜胆囊切除术前选择依据，是腹腔镜胆囊切除术前理想而必不可少的影像诊断之一。但病理检查可作为确诊胆囊息肉样病变良恶性的有效方法，即金标准。腹腔镜治疗胆囊息肉属于微创手术，是治疗胆囊息肉样病变而保留胆囊的一种切实可行的办法，但手术操作应严格掌握其适应证;如果胆囊炎症较重、与周围有粘连而暴露困难、胆囊管引流不畅或病变有复发可能者应及时中转腹腔镜胆囊切除术，特别对于病变有恶变倾向或已有恶变者则必须中转腹腔镜胆囊切除术或开腹手术［9，10］。腹腔镜治疗胆囊息肉具有创伤小，恢复快，可保留有功能的胆囊，同时可明确病变性质，及时切除恶性病变胆囊，值得在临床上推广。

1 陈阳璐，林小瑜.B超诊断胆囊息肉样变病的价值.中国基层医药，2010，18：3124-3125.

2 李非，王悦华.胆囊息肉手术适应证再讨论.中国实用外科杂志，2008，28：84-85.

3 陆奇峰，刘胜利.胆囊息肉样病变诊治的现状.浙江临床医学，2007，9：831-832.

4 王筱芳，苏建平，林萍，等.超声诊断对选择腹腔镜切除胆囊息肉样病变的应用价值.实用医技杂志，2004，11：281-282.

5 D·C.萨比斯顿主编.曾宪九主译.克氏外科学(中文版).第1版.北京：人民卫生出版社，1983.1464.

6 李家诗.基层医院腹腔镜下增粗胆囊管的处理.中国当代医药，2010，17：30.

7 吴洋.腹腔镜治疗胆囊息肉的疗效分析.中国现代药物应用，2010，4：27-28.

8 岑雪英.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊息肉样病变的疗效观察.中国现代医生，2011，49：152-153.

9 Steven S，Amy I，David CL，el，al.Postcholecysteetomy biliary symptoms.J Surg Edu，2007，64：228-233.

10 刘衍民，文辉清.目前保留胆囊手术的几个问题.中华外科杂志，2008，46：721-722.