腔镜与开放性甲状腺手术临床效果的对比研究

黄汉源

自20世纪90年代首例腔镜甲状腺手术的成功实施，该手术方式便迅速应用于临床。本世纪初，我国引进了该项技术，近年来，随着腔镜技术和器械的不断发展，腔镜手术在临床应用的范围越来越广。与传统的开放性手术比较，腔镜下甲状腺手术切口隐蔽，不影响美观，受到了广大患者尤其是女性患者的欢迎［1］。我院对比了腔镜与开放性甲状腺手术的效果，旨在为今后临床手术方案的选择提供参考。研究结果分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年3月至2012年2月收治的甲状腺疾病患者48例作为研究对象，均需要进行甲状腺切除术治疗。全部患者均排除严重肝肾功能障碍、心肺功能不全、出凝血机能异常、糖尿病、恶性肿瘤、过度肥胖、妊娠期女性、哺乳期女性、未成年人、高龄和其他原因不能耐受手术的患者。全部患者对手术方式均知情同意并签署知情同意书。本研究经过医院伦理委员会批准后实施。

采用随机数字表法进行分组，将全部患者随机分为观察组和对照组，每组24例。对照组中男5例，女19例;年龄20～56岁，平均年龄(38±11)岁;体重45～76 kg，平均体重(60±11)kg;病程1～6年，平均病程(3.14±1.24)年;其中甲状腺瘤8例，结节性甲状腺肿16例。观察组中男4例，女20例;年龄22～55岁，平均年龄(38±10)岁;体重46～75 kg，平均体重(61±11)kg;病程1～7年，平均病程(3.22±1.16)年;其中甲状腺瘤7例，结节性甲状腺肿17例。2组患者性别比、年龄、体重、病程、疾病种类等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 对照组患者实施开放性甲状腺手术。患者均取仰卧位，在全身麻醉状态下进行手术。于颈前作一切口，长约5～10 cm，逐层切开表皮、皮下组织、颈阔肌、白线、颈前肌，于直视状态下进行甲状腺病灶切除，手术完成后依次逐层缝合切口，创面留置引流管［2］。

观察组患者实施腔镜下甲状腺手术。患者均取仰卧位，在全身麻醉状态下进行手术。首先将患者肩部垫高，于颈部表皮标明病灶位置。在颈阔肌、前胸壁皮下预造空间区域给予浸润注射2‰肾上腺素溶液50～100 ml，以减少术中出血。于胸骨前作一长约1 cm的横向切口，再在乳晕内上缘各作一1 cm、0.5 cm的切口，沿筋膜逐步分离疏松结缔组织。建立置管通道后置入套管针和腔镜，注入二氧化碳气体，保持6 mm Hg左右的压力。直视状态下采用超声刀建立手术操作空间，剪开颈白线，分离、切开颈前肌群［3］。显露甲状腺组织后采用超声刀切断甲状腺悬韧带，以抓持钳提起腺体，从下段往上切除。镜下切除病灶或甲状腺后，仔细检查创面，以超声刀止血。确认创面出血停止后，镜下缝合颈前肌群。放置引流管，自乳晕上切口引出，持续负压引流。排尽二氧化碳气体后行皮内缝合切口，前胸壁给予胸带加压包扎［4］。

术后将切除的病灶组织送作病理检查。2组患者均常规应用抗生素3～5 d以预防感染，并根据患者具体情况于术后48 d左右拔除引流管。

1.3 判断标准 采用可视化视觉模拟评分法(VAS)评价患者术后疼痛程度，取一刻度为10 cm的标尺，以0分表示完全无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。嘱患者根据术后疼痛程度自行选择数值。得分越高，表示疼痛程度越剧烈［5］。

如同一患者术后同时发生几种并发症，数据统计时以症状最严重的并发症计一次。

1.4 统计学分析应用SPSS12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以百分率(%)表示，采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、住院时间、术中出血量、术后疼痛程度比较与对照组比较，观察组患者住院时间明显较短;术中出血量明显较少;术后VAS评分明显较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后疼痛程度比较n=24，±s

表1 2组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后疼痛程度比较n=24，±s

注：与对照组比较，*P＜0.05

对照组112±30 7.21±1.25 45±11 5.6±1.8观察组 111±28 5.05±1.12* 22±6* 3.8±1.8*

2.2 术后并发症发生率比较 术后随访3个月，对照组患者发生切口渗血1例，切口感染2例，喉返神经损伤1例，术后并发症发生率为16.67%;观察组患者发生切口渗血1例，喉返神经损伤1例，术后并发症发生率为8.34%，未发生1例脂肪液化、切口感染等并发症。与对照组比较，观察组患者术后并发症发生率较低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

观察组患者术后均发生不同程度的皮下气肿、肢体酸痛等腔镜手术特有的并发症，与二氧化碳气体残留有关，经吸氧等对症处理后均消失，故未将其纳入对比统计之中。见表2。

表2 2组患者术后并发症发生率比较 n=24，例(%)

3 讨论

近年来，随着生活压力的增加和饮食结构的改变，甲状腺疾病的发生率也不断攀升。据统计，甲状腺疾病正以每年0.3%的比例递增。甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿是临床常见的甲状腺疾病，绝大多数均为良性病变，临床治疗方法以手术切除病灶为主。甲状腺病变多发生于青壮年，且女性发生率明显高于男性，男女比例约为1∶3～1∶2。传统的开放性手术可彻底地切除病灶，对甲状腺疾病具有良好的疗效，但其手术创伤较大，术后并发症较多，主要有切口渗血、切口感染、脂肪液化，喉返神经和喉上神经损伤等，给患者造成了较大的额外痛苦。此外，开放性手术切口较大，切口部位暴露，术后在患者颈部留下的切口疤痕影响美观，尤其对于爱美的年轻女性患者而言，给其造成较大的心理负担，对其正常的社交活动造成了巨大的影响［6］。因此如何选择一种合适的手术方式，能够在保证手术效果的同时又能保证美观，最大限度地降低患者生理和心理双重痛苦，一直是临床医生关注的重点。

腔镜甲状腺手术是近十几年发展起来的一种新型手术方案，其基础是腹腔镜外科手术，正越来越广泛的应用于临床。腔镜甲状腺手术是外科手术史上的一次技术革命，改变了传统外科手术手术切口部位。目前腔镜下甲状腺切除术的手术路径主要包括胸乳入路、腋窝入路、锁骨下入路、胸骨上窝入路等4种入路路径。其中以胸乳入路方式的应用最为广泛［7］。本术式适应证广泛，手术切口位于胸部，疤痕小、部位隐蔽，不影响美观，术中不会产生牵拉、疼痛感，患者较容易接受。由于腔镜的放大效果，视野比较清晰，术中如注意操作技巧，误切甲状旁腺、气管损伤、大出血等严重并发症在腔镜甲状腺手术中很少发生［8］。本研究中行腔镜下甲状腺切除的患者术后并发症发生率明显较低，且术中出血量较少，术后疼痛程度较轻，患者住院时间也较短，不仅缓解或消除了手术给患者带来的生理上的痛苦，同时缩短住院时间。

需要注意的是，由于颈部解剖结构比较复杂，血管、神经分布较为丰富，腔镜下操作时具有一定的难度，因此对操作者的经验、技巧和熟练度等均有较高的要求，需有扎实的腹腔镜技术和镜下缝合等经验。术前应严格掌握腔镜手术适应证，尽量避免手术开始后才发现腔镜下手术困难而中转开放性手术等不良后果。术中注意操作轻柔，在分离甲状腺和血管时尽量与喉返神经保持安全距离(5 mm以上)。如病灶与喉返神经邻近，或行甲状腺全切除而无法避开时，需耐心细致地进行喉返神经解剖。超声刀连续使用时间过长时，可采用冷0.9%氯化钠溶液间隙清洗超声刀头，并冲洗术野，以降低局部温度，避免蓄积的热能损伤周围组织。切除的病灶组织应仔细检查，如发现有甲状旁腺误切，可将其植入胸锁乳突肌间。术后酌情补充钙剂治疗，以促进甲状旁腺功能恢复。术中如发现甲状腺周围组织严重粘连、解剖层次不清、腺体巨大、恶性肿瘤需行淋巴清扫、难以控制的广泛渗血等情形时，及时中转开放性手术治疗，以免贻误病情。大量实践经验的积累会使腔镜甲状腺手术越来越完善。

本研究结果表明，腔镜下甲状腺手术治疗甲状腺疾病可取得满意的手术效果，具有手术损伤小、术后恢复快，不影响美观等优点，值得在临床上推广应用。

1 杨劲松，王影，吕红彦.开放式甲状腺手术与胸壁入路腔镜临床对照.中国地方病防治杂志，2011，26：469-470.

2 何耀铭，许杰艺，卢雄伟.经胸乳入路腔镜下甲状腺手术28例.中国医学工程，2012，20：55，57.

3 杨爱国，陈永艺，何宁，等.胸乳途径腔镜甲状腺手术影响因素及对策.中国现代普通外科进展，2011，14：480-481.

4 Lombardi CP，Raffarlli M，Princi P，et al.Mininmally invasivevideo assisted functional lateral neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma.Am J Surg，2007，193：114-118.

5 范林军，杨新华，张毅，等.腔镜甲状腺次全切除术治疗结节性甲状腺肿72例.中华内分泌外科杂志，2011，5：88-89.

6 陆锦俊，龚卫东，支巧明.腔镜技术在甲状腺疾病外科治疗中的运用.中华腔镜外科杂志，2011，4：55-56.

7 Tan CT，cheah WK，Delbridge L.Scarless in the neck endoscopic thyroidectomy(SET)：An evidence based review of published techniques.World JSurg，2008，32：1349.

8 陈利红.经乳晕入路腔镜下甲状腺手术的围术期护理.中国基层医药，2010，17：2296-2297.