鞍区脑膜瘤显微外科治疗

王小言 曹作为 夏鹰 李钢 林鹏 李晓波

鞍区脑膜瘤是指起源于鞍结节、鞍隔、前床突或蝶骨平台等区域的鞍上脑膜瘤，占颅内脑膜瘤的4% ～10%，此区域解剖结构复杂，是颅内血管和神经最集中的区域之一，毗邻前视路、前循环动脉、下丘脑、垂体柄等重要结构，因此手术较为复杂，风险较大。本文对2009年9月至2011年9月，我科手术的18例鞍区脑膜瘤进行回顾性分析，对其发病特点、临床表现、神经影像学特征、显微手术入路选择、手术操作技巧和术后疗效进行探讨，以提高肿瘤的全切率，降低病死率和致残率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例患者中，男6例，女12例;年龄30～63岁，平均年龄41岁;病程4 h～5年，平均11个月。

1.2 临床表现 18例患者均有不同程度的视力、视野障碍;有视力障碍14例，其中单侧视力障碍9例，双侧5例;视野缺损12例，单颞侧偏盲4例，双颞侧偏盲7例，视野向心性缩小1例。双侧视乳头水肿8例，双侧视乳头萎缩4例。14例有头痛症状，2例有精神症状，1例因癫痫发作急诊入院。

1.3 影像学检查 本组患者均行头颅CT检查，CT示鞍区占位性变，等密度10例，高密度8例，骨质增生4例，蝶鞍扩大2例。18例均行MRI检查，病灶T1W低或等信号，T2W为等或高信号，5例可见脑膜尾征。肿瘤最大径＜3cm3例，3～4cm12例，5～6cm3例，MRI可以清楚显示肿瘤与视神经、颈内动脉、大脑前动脉、垂体柄、下丘脑等周围重要神经血管组织的关系。本组4例患者行脑血管造影，显示大脑前动脉A1、A2段上抬。

1.4 手术方法 根据肿瘤的生长方式采用不同的术式。翼点入路10例，冠状切口单额经纵裂入路3例，额下入路3例，经眶上锁孔入路2例。开颅后手术显微镜下操作，先放出脑脊液，使脑张力下降。瘤体小者先处理肿瘤在蝶骨平台的基底部，予以电凝切断，阻断供血，再分块切除肿瘤。瘤体较大时，在蝶骨平台和鞍结节的中线打开肿瘤表面蛛网膜行囊内切除，使瘤包膜充分塌陷变薄，在肿瘤包膜与蛛网膜之间锐性分离，然后逐渐深入直到鞍区，辨清肿瘤与周围正常脑结构的关系，尽量避免电凝蛛网膜下腔的穿通血管。切除肿瘤后基底再予刮除电灼，防止术后复发，有颅骨浸润时磨除受浸润的颅骨，后重建颅底防止术后脑脊液漏。对包绕颈内动脉或视神经及侵犯海绵窦的肿瘤，不勉强过分切除，残留瘤体，术后放疗。

2 结果

2.1 肿瘤切除程度 按Simpson分级：Ⅰ级为4例(图1)，Ⅱ级为10例，共占77.78%，Ⅲ级为2例。

图1 1例鞍区脑膜瘤患者手术前后MRI图

2.2 病理检查结果 内皮型9例，成纤维型3例，血管型2例，砂粒体型2例，混合型2例。

2.3 手术疗效 术后视力改善的10例17眼，无改变的5例8眼，视力较术前下降3例4眼。术后15例出现尿崩及电解质紊乱，经治疗后好转;2例出现垂体功能低下并消化道出血，经替代及内科治疗后好转;1例术后出现脑脊液鼻漏，高热、昏迷，因经费原因2周后放弃治疗自动出院。

3 讨论

临床上对起源于鞍结节、鞍隔、前床突或蝶骨平台等区域的脑膜瘤统称鞍区脑膜瘤，占颅内脑膜瘤的4% ～10%，该区解剖结构复杂，毗邻前视路、前循环动脉、下丘脑、垂体柄等重要结构［1］。评价该区脑膜瘤治疗效果的主要指标包括肿瘤全切率、视神经功能改善率和病死率。

3.1 临床表现 鞍区脑膜瘤占颅内脑膜瘤的4%～10%，占成人鞍区肿瘤的第二位，女性发病率是男性的两倍，发病率随年龄增长而增长。本组平均年龄41岁，男∶女比例为1∶2。由于肿瘤生长缓慢，所以病程常较长，生长方式的不同造成复杂多样的临床表现。由于视交叉与视神经同鞍区有密切的相邻关系，因此，无论鞍旁或鞍上的脑膜瘤，常最早侵犯视神经，患者多以视力障碍为首发症状［2］。位于鞍上的脑膜瘤常压迫双侧视神经，多造成双侧视力对称性受损，而鞍旁则以患侧受损为主。随着肿瘤增大，鞍区脑膜瘤可突入鞍内压迫垂体或包绕、推移大脑前动脉、颈内动脉，引起内分泌的改变，影响脑部血液回流或阻碍脑脊液循环及吸收，导致颅内压增高，因此，患者可有性欲减退、阳痿、闭经、溢乳、头痛、呕吐等多种症状。本组14例患者有头痛症状，表现为额部疼痛，眼眶、双颞部疼痛。肿瘤压迫额叶底面可引起精神障碍，2例有精神症状。个别患者则以嗅觉丧失、癫痫、动眼神经麻痹为主诉。

3.2 影像学检查 所有患者均行头颅X线计算机断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)检查。CT示病灶等密度或高密度改变，MRI检查病灶T1像呈低或等信号，T2像呈等或高信号，增强后明显强化，有些可见脑膜尾征。MRI还可了解肿瘤与周围毗邻组织间的关系。

3.3 手术入路选择 (1)翼点入路：直径4 cm左右、位于鞍区或向鞍旁发展的病例，特别是床突脑膜瘤。(2)冠状开颅单额经纵裂入路：直径＜3 cm，向鞍上前方、上方生长以及鞍内甚至向蝶窦内生长的病例。(3)双额纵裂入路：鞍区大型脑膜瘤，特别向纵裂内生长的肿瘤。(4)眶上锁孔入路：直径3.0 cm左右的肿瘤［3］。本组翼点入路10例，冠状切口单额经纵裂入路3例，额下入路3例，经眶上锁孔入路2例。

3.4 显微手术操作 鞍区脑膜瘤手术切除的基本步骤为离断肿瘤基底、瘤内减压和分离切除肿瘤包膜。本型肿瘤血供丰富，由颈内、外动脉双重供血，小的肿瘤可直接离断其基底，大的肿瘤需先切除肿瘤的前极或行瘤内减压后才可显露基底，在离断基底时须注意：(1)经间隙l从基底前部中线处开始，这样有助于减少对视神经和颈内动脉的损伤。(2)自供血动脉近肿瘤端约3mm处离断，这样可以避免发生难以控制的基底出血。离断肿瘤基底后再行瘤内减压，大部分出血可减少，少部分以颈内动脉系统经肿瘤包膜供血的仍出血凶猛，本组3例出现此种情况，予控制性低血压、寻找供血动脉电凝穿支血管可得以解决。鞍区的血管神经都走行于蛛网膜下腔内，蛛网膜界面是否完整是决定肿瘤切除程度的重要因素。鞍区脑膜瘤主要在硬膜下腔生长，并保持在蛛网膜外［4］。由于绝大多数患者仅以隐匿性的视力下降为首发症状，治疗时肿瘤往往较大，肿瘤已进入鞍区各间隙甚至突破蛛网膜，对肿瘤与蛛网膜粘连紧密甚至包绕血管、神经者，应仔细辨认血管、神经的走行，区分穿支动脉和肿瘤的供血动脉，小心沿残存的蛛网膜间隙进行分离。分离鞍区脑膜瘤和血管、视路的粘连是手术的难点之一。少数较大的肿瘤长入鞍区间隙，将颈内动脉、前交通动脉、大脑前动脉严重推压甚至包绕，本组颈内动脉被包绕2例，大脑前动脉被包绕1例。垂体柄被肿瘤压向后方，二者之间蛛网膜完整，须以鞍隔孔为标志进行辨认，在显微镜下垂体柄呈淡红色，表面被条纹状微血管网包绕，此点可与肿瘤鉴别。下丘脑与肿瘤之间也有完整的蛛网膜相隔，术中一般不会对下丘脑造成直接损伤，术后的严重下丘脑功能障碍多是术中对下丘脑的穿支动脉未妥善保护或损伤有关。

3.5 肿瘤侵犯海绵窦和颅底时的切除程度 根据海绵窦各壁受累的情况和颈内动脉被包裹的程度分级，鞍区脑膜瘤Ⅰ～Ⅱ级者通常仅累及海绵窦外侧壁、上壁或后壁，显微手术一般可顺利切除;Ⅱ～Ⅳ级者累及海绵窦内侧壁和蝶鞍，通常颈内动脉海绵窦段亦受累严重，手术切除相当困难［5］。本组3例侵犯海绵窦达Ⅱ级以上，未能全切，术后行放射治疗。术中如果进入蝶窦，必须刮除蝶窦黏膜，用骨膜或明胶海绵填塞，肿瘤包膜切除后再切除或电灼肿瘤附着的硬脑膜，磨除增生的鞍结节、前床突或筛板，防止复发。如颅底硬膜破损，应进行修补。本组1例术后出现脑脊液鼻漏，高热、昏迷，后自动出院。

3.6 手术前后患者的视力视野评估 术后患者的视力能否恢复，与以下因素有关：术前视力障碍2年以内，肿瘤直径小于3 cm，术前视力高于0.7，眼底检查视乳头基本正常，术后视力、视野恢复较理想;病程长、肿瘤大的患者，视力障碍及视乳头异常较严重，术后视力、视野恢复不理想［6］。本组术后视力改善的10例17眼，无改变的5例8眼，3例4眼视力较术前下降。综上所述，我们认为：(1)应用显微外科技术、熟练掌握相关显微解剖、充分的术前准备，可提高鞍区脑膜瘤的全切率，降低死亡率和致残率;(2)根据鞍区脑膜瘤的生长方式、大小可采取不同的手术入路;(3)对于鞍区脑膜瘤须尽可能地切除肿瘤，最大限度地保留神经功能，残余肿瘤，术后可行放疗。

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