连续性血液净化在小儿急性肺损伤中的应用研究

张英谦 牛红雷 李涛 杨娟 黄波 郝京霞 霍习敏

急性肺损伤(acute lung injury，ALI)是指由心源性以外的多种肺内、外致病因素导致的急性进行性呼吸衰竭，由于肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞的损伤，以血管通透性增加为主要临床表现的肺的炎症综合征。它是儿科重症监护病房(PICU)最为棘手的疾病之一，其发病机制十分复杂，集呼吸、循环、血液、代谢、炎症等方面的严重障碍于一体，其病死率高达50% ～70%［1，2］，是目前小儿危重症的主攻内容。ALI病情进展迅速，越到后期逆转率越低，因此，进行干预治疗对于改善患儿的预后至关重要。本研究以ICU内ALI患儿为研究对象，以期通过观察连续性血液净化(CBP)治疗过程中生命体征、脏器功能氧合状况的变化及患儿预后相关指标，探讨CBP对ALI患儿的治疗效果，为ALI患儿的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2012年4月在我科住院治疗的ALI患儿60例，包括重症肺炎24例，脓毒症12例，手足口病10例，麻疹6例，百草枯中毒3例、毒蕈中毒2例，溺水2例，溶血尿毒症性综合1例。随机分为CBP组34例和对照组26例，2组患儿的危重症评分差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 (1)急性起病;(2)PaO2/FiO2≤300 mm Hg(不论PEEP水平如何);(3)前后位胸片两侧浸润影;(4)肺动脉楔压≤18 mm Hg或临床无左心房压增高证据。

1.3 治疗方法 所有患儿均进行机械通气，积极治疗原发病，合理应用抗生素，维持内环境稳定，心血管支持及保护各脏器功能等。治疗组同时进行CBP治疗，观察48 h。具体方法：采用珠海弘陞HF400多功能血液净化仪，根据不同年龄选用不同型号单针双腔导管经股静脉置管建立血管通路，血流量50～100 ml/min，术中应用肝素抗凝，首剂50～100 U/kg，维持量5～10 U·kg-1·h-1，监测凝血时间，合理调整肝素用量。

1.4 临床观察和检测指标 记录2组患儿治疗前后的PaO2/FiO2、血压、心率;血生化指标［电解质、凝血三项、C-反应蛋白(CRP)、血乳酸水平、肝功能、心肌酶、肾功能］;监测各组患儿呼吸机撤离时间及病死率，综合比较2组在治疗反应及预后之间的差异。

1.5 统计学分析应用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，组间采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本生命指标及内环境 CBP组与对照组血压、心率、Ka+、Na+、二氧化碳结合力(CO2CP)、血浆凝血酶原时间(PT)、血浆凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)治疗前后比较变化不显著，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患儿治疗前后内环境及基本生命指标比较±s

表1 2组患儿治疗前后内环境及基本生命指标比较±s

注：凝血指标(PT、TT、APTT) ＞60 s者，均以60计

PT(s) 18±15 15±6 18±13 17±5 APTT(s) 30±9 29±6 30±8 31±9 TT(s) 20±7 15±5 22±13 17±6 Na+(mmol/L) 131.9±3.2 134.1±0.8 131.9±3.3 131.2±5.5 Ka+(mmol/L) 3.7±0.4 3.8±0.3 3.7±0.4 3.7±0.3 CO2CP(mmol/L)20.8±3.4 22.3±2.5 20.3±3.4 23.1±1.7

2.2 脏器功能及氧合指标 2组患儿治疗后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、尿素氮、肌酐、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)均有所改善，但对照组治疗前后对比差异无统计学意义(P＞0.05)，CBP组治疗后各指标较前明显好转，与治疗前对比差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患儿PaO2/FiO2治疗后均有所改善，但CBP组改善明显(P＜0.05)，对照组治疗前后比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见图1。

2.3 炎症指标 2组患儿治疗后肿瘤坏死因子(TNF-α)、CRP、乳酸均较前降低，对照组前后差异无统计学意义(P＞0.05);CBP组治疗后各指标均较前明显减低，差异有统计学意义(P＜0.05)，且CBP组较对照组比较亦改善明显(P＜0.05)。见表2。

图1 2组脏器功能及氧合指标变化比较(#指同组治疗前后比较)

表2 2组患儿治疗前后炎症指标变化±s

表2 2组患儿治疗前后炎症指标变化±s

注：与治疗前比较，*P ＜0.05;与CBP组比较，#P ＜0.05

乳酸(ml/L) 18±12 6.93±5* 23±10 18±5#

2.4 预后相关指标 CBP组与对照组比较，低氧纠正时间及呼吸机撤离时间缩短，病死率降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患儿预后相关指标变化

3 讨论

ALI是多种原因引起的、以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为主要临床表现的肺部继发性损伤，是全身炎性反应综合征的一部分。对于ALI，目前机械通气是重要的支持和治疗手段，但并不能从根本上治疗ALI。CBP作为一种新的治疗措施，它的作用被越来越多的人所关注。ALI时炎性反应的特点是大量中性粒细胞(PMN)的聚集和延迟凋亡，而PMN在肺部的聚集过程受到TNF-α、IL-1、IL-6等细胞因子的介导，引起了广泛的炎性反应。中性粒细胞积聚在肺部之后，增加炎性细胞因子表达，损伤上皮细胞和内皮细胞的完整性，扩大肺泡动脉氧梯度和促进间质性肺水肿的发展［3］。ALI和ARDS不是孤立、相互分割的疾病，它们是严重损伤引起机体全身炎症反应失控过程中的不同阶段，从损伤-全身炎性反应综合征-全身免疫炎性反应失控-器官功能障碍-多器官功能障碍综合征(MODS)是疾病发展的一个动态过程。ARDS作为MODS在肺部的表现，是MODS的组成部分之一，两者有着相同的发病机制［4］。CBP可以非选择性地清除循环中大量可溶性炎性介质［5，6］，延缓全身炎性反应的进程，重建机体免疫内稳态。本研究结果显示，CBP治疗组较常规治疗组TNF-α、CRP、乳酸降低;而对心率、血压及 Ka+、Na+、CO2CP、凝血因子(PT、TT、APTT)无明显影响，这与以往的研究报道［7-9］结果一致，提示CBP在ALI患儿的治疗中是一种安全有效的方法，可有效稳定血流动力学，调节水电解质、酸碱平衡，缓解患者的临床症状。

本研究结果显示，肝、肾功能以及心肌酶经过CBP治疗后均有明显改善。且ALI患儿经CBP治疗48 h较常规治疗组氧合指标明显改善，低氧血症纠正时间及呼吸机撤离时间明显缩短。Su等［10］狗模型结果也报道，血液净化可以减少血浆促炎细胞因子的浓度，减轻肺局部炎性反应，降低肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的通透性，缓解肺水肿，同时增加心搏出量，降低肺动脉压力，改善氧合指标。

通过本研究表明，经过CBP治疗后患儿炎症指标降低，肝、肾功能、心肌酶、酸碱平衡均有所改善，并可改善氧合，使呼吸机撤离时间缩短，病死率降低，同时不影响患儿机体内环境稳定。因此CBP治疗可作为ALI抢救治疗中的重要手段，尽早进行CBP治疗可以改善ALI患儿的预后，降低其死亡率，安全有效。CBP有望成为除机械通气以外用于治疗ALI患儿的重要手段。

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