右美托咪定在心脏术后兴奋型谵妄治疗中的应用价值

李 颖,许卫江,刘 彬

(武汉亚洲心脏病医院外科ICU,湖北武汉,430022)

在各种急慢性疾病、药物、手术及ICU环境的影响下,重症患者谵妄的发生率达11%～80%[1-2]。心脏术后患者谵妄的发生率约为3.1%～41.7%[3]。患者一旦发生谵妄,医源性肺炎、误吸、肺梗死、压疮等并发症的发生率将会大大增加,可造成机械通气患者意外拔管、脱机困难或拔管后再度气管插管等不良事件[4],最终使平均住院时间延长10 d[5-6],医疗费用增加31%[7],病死率增加3倍[5],且谵妄每持续1 d,死亡风险增加10%[6]。本研究探讨右美托咪定在心脏术后兴奋型谵妄患者治疗中的疗效及安全性,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年1—11月收治的心脏术后兴奋型谵妄患者 40例,其中男29例,女11例,平均年龄(56.3±16.7)岁;冠状动脉旁路移植手术16例,瓣膜置换手术21例,先天性心脏病手术3例。所有患者均完成全麻下心脏手术并入住本院ICU,术后早期神志清醒,拔除气管插管;根据CAM-ICU评分诊断为谵妄患者;躁动-镇静评分量表(RASS)评分+1-+4分。排除标准:排除既往有精神症或大面积脑梗死、脑出血、脑外伤等神经系统疾病的患者;术后持续处于昏迷状态或深度镇静状态;不能脱离机械通气;听力障碍或失语,无法进行有效交流。

1.2 治疗方法

所有患者均接受全麻下心脏手术。术后早期均使用异丙酚持续镇静,术后6～24 h内患者神志清醒,拔除气管插管,脱离机械通气。术后诊断为兴奋型谵妄后,随机分为Y组和F组,每组20例。Y组给予右美托咪定(商品名:艾贝宁,江西新晨医药有限公司)负荷剂量1 μ g/kg,20 min匀速静脉泵入,维持剂量 0.2～ 0.7 μ g/(kg·h);F组给予氟哌啶醇2.5～5.0 mg肌内注射,20 min后给予丙泊酚 0.3～2.0 mg/(kg·h)维持。2组患者镇静目标为RiKer镇静躁动评分3～4分。每2 h根据RiKer镇静躁动评分调整药物剂量,每12 h停用镇静药物0.5 h,根据CAM-ICU评分和RASS评分评估谵妄。

1.3 记录指标

治疗进行 5、10、20、30 min 时记录心率 、血压、经皮氧饱和度及RiKer评分,每次调整药物用量及纠正不良事件时增加监测频率。记录每位患者到达镇静的目标时间、目标镇静范围内时间百分比、镇静药物治疗时间、低血压和心动过缓的发生例数、术后肺部感染发生例数、二次气管插管例数和ICU留治时间等指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,计量资料采用均值±标准差,组间数据比较采用 t检验,计数资料采用χ2检验,以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组不同时点达到目标镇静的例数比较

Y组在5、10 min达到目标镇静范围的例数明显多于F 组(P<0.05);20、30 min及1、3、6、12、24 h时,2组达到目标镇静范围内的例数无显著差异;2组目标镇静范围内时间百分比无显著差异;Y组镇静药物治疗时间及ICU留治时间明显少于F组(P<0.05)。见表1、2。

表1 2组各时点达到目标镇静的例数比较(n)

表2 2组目标镇静范围内时间百分比、镇静药物治疗时间及ICU留治时间比较

2.2 2组不良反应发生情况比较

Y组中发生低血压者2例,心动过缓4例,室性心律失常0例,肺部感染1例,二次气管插管0例;F组中低血压2例,心动过缓0例,室性心律失常1例,肺部感染7例,二次气管插管4例。Y组发生心动过缓的患者显著多于F组,发生肺部感染和二次气管插管的患者显著少于F组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

术后谵妄常发生在术后早期,一般表现为急性起病,病程表现为暂时性和波动性特点,临床表现为意识水平紊乱、时间定向力障碍、注意力不集中和睡眠-觉醒周期紊乱等[8]。兴奋型谵妄患者常表现为激动、坐立不安、情绪不稳或攻击行为[9],必须给予药物控制,防止意外发生。

氟哌啶醇是治疗谵妄的常用药物,其副反应为锥体外系症状,还可引起剂量相关的QT间期延长[10],增加室性心律失常的危险,因此限制了其在心脏术后患者中的应用。在需要较长时间镇静治疗的患者中,通常需要联合应用其他镇静药物,如咪唑安定或丙泊酚,二者均有加重谵妄和呼吸抑制作用,用于无气管插管患者可抑制呼吸道分泌物排出,导致术后肺部感染风险增加。

右美托咪定是一种新型的高选择性α 2-肾上腺素能受体激动剂,通过激活蓝斑核α 2-肾上腺素能受体,降低位于蓝斑核的去甲肾上腺素能细胞的活性,减少去甲肾上腺素的释放,降低交感神经系统的活性来发挥镇静作用,降低患者谵妄的发生率[11]。右美托咪定能够预防和治疗谵妄,其另一机制为能够激活脊髓α 2-肾上腺素能受体,发挥镇痛作用,并且与阿片类药物有协同作用,可减少患者对阿片类药物的需求[12]。

本研究中,Y组在给予负荷剂量的5、10 min时达到目标镇静范围的例数明显多于F组,说明应用右美托美咪定可以更快地达到镇静目标。右美托咪定是美托咪定的右旋异构体,作用时间短,静脉注射快速,半衰期约6 min,而氟哌啶醇的起效时间为20 min,因此应用右美托咪啶控制兴奋型谵妄患者的躁动更为迅速有效。2组患者在目标镇静范围内的时间百分比无明显差异,说明2种镇静方法在大部分时间段内均能达到目标镇静效果,但Y组在镇静药物治疗时间及ICU留治时间上均少于F组,其原因可能在于右美托咪定对于谵妄的治疗不仅仅在于镇静作用,同时可以预防及减少谵妄的发生。睡眠周期紊乱和疼痛刺激是导致重症患者谵妄发生的重要原因[13]。右美托咪定产生一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态,减少睡眠周期紊乱引起谵妄的发生[14]。同时右美托咪定独特的镇痛作用,以及减少阿片类药物的副作用等也可减少谵妄的发生[12],避免谵妄症状的加重,缩短谵妄患者镇静治疗时间和ICU留治时间。

右美托咪定产生镇静作用的主要部位不在大脑皮质,不需要激活γ-氨基丁酸系统,没有呼吸抑制作用。这一特点在拔除气管插管后患者的镇静治疗中具有独特的优势。拔除气管插管后,患者没有保护性气道开放,一旦镇静治疗中出现呼吸抑制、分泌物阻塞气道、低氧血症等并发症必会导致严重的不良后果,增加肺部感染及二次气管插管风险。本研究中Y组肺部感染及二次气管插管发生率明显减少。有文献[15]报道右美托咪啶可用于呼吸衰竭患者,可见右美托咪定无呼吸抑制的特点更适合拔除气管插管后患者的镇静治疗。

本研究中,Y组心动过缓发生率明显高于F组,并且多发生于负荷剂量时,减慢或停药后迅速恢复。此结果的产生可能与右美托咪定的药理作用有关,在单次静脉注射或快速注射右美托嘧啶时,初始激动血管平滑肌上的肾上腺素能受体导致血管收缩、血压增高,继而延髓血管舒缩中枢的α 2-肾上腺素能受体被激动,减少中枢去甲肾上腺素的释放,从而降低交感活性,导致血压降低和心率减慢[16]。由于右美托咪定作用时间短,通常停药后迅速恢复。因此在临床应用右美托咪定,特别是给予负荷剂量时,应严密监测患者心率、血压,一旦发生心动过缓应减慢输注速度或暂停给药。

[1]Ouimet S,Kavanagh B P,Gottfried S B,et al.Incidence,risk factors and consequences of ICU delirium[J].Intensive Care Med,2007,33(1):66.

[2]王彬,周翠笃,龚竹云.ICU老年病人发生术后急性谵妄的观察及护理[J].解放军护理杂志,2008,25(10B):39.

[3]Chang Y L,Tsai Y F,Lin P J,et al.Prevalence and risk factors for postoperative delirium in a cardiovascular intensive care unit[J].Am J Crit Care,2008,17(6):567.

[4]Pisani M A,Araujo K L,an Ness P H,et al.A research algorithm to improve detection of delirium in the intensive care unit[J].Crit Care,2006,10(4):R121.

[5]Ely E W,lnouye S K,Bernard G R,et al.Delirium in mechanically ventilated patients:Validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU)[J].Journalof the American Medical Association,2001,286(21):2703.

[6]Ely E W,Shintani A,Truman B,et al.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J].Journal of the American MedicalAssociation,2004,291(14):1753.

[7]Milbrandt E B,Deppen S,Ely E W.Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients[J].Crit Care Med,2004,32(4):955.

[8]American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of M ental Disorders,4th ed(DSM-)[M].Washington,DC APA,1994.

[9]Pun B T.Assessment and treatment of delirium in the ICU[J].Critical Care Careers,2007,2:10.

[10]安友仲,邱海波,黄青青,等.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)[J].中国实用外科杂志,2006,26(12):893.

[11]Shukry M,Clyde M C,Kalarickal P L,et al.Does dexmedetomidine prevent emergence delirium in children after sevoflurane-based general anesthesia[J].Paediatr Anaesth,2005,15(12):1098.

[12]Bradley C.Dexmedetomidine a novel sedative for postoperative sedation[J].Intensive Crit Care Nurs,2000,16(5):328.

[13]Fong T G,Tulebaev S R,Inouye S K.Delirium in elderly adults:diagnosis,prevention and treatment[J].Nat Rev Neurol,2009,5(4):210.

[14]Riker R R,Shehabi Y,Bokesch P M,et al.Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:a randomized trial[J].JAMA,2009,301(5):489.

[15]Kobayashi A,Okuda T,KotaniT,etal.Efficacyof dexmedetomidine for controlling delirium in intensive care unit patients[J].M asui,2007,56(10):1155.

[16]SU F,HAMM ER G B.Dexmedetomidine:pediatricpharmacoiogy clinical uses and safety[J].Expert Opin Drug Saf,2011,10(1):55.