不同速率输注右美托咪定预防腰麻后寒战的疗效观察

吴明浩,钱燕宁,李 翔,朱俊杰

(1.南京医科大学第二附属医院麻醉科,江苏南京,210011;2.南京医科大学第一附属医院麻醉科,江苏南京,210029)

右美托咪定是一种新型的、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,国内外已有研究[1-4]显示右美托咪定有治疗和抑制硬膜外麻醉后寒战的效果。本研究探讨不同速率输注右美托咪定预防腰麻后寒战的临床效果,现将结果报告如下。

1 资料与方法

选择100例行下肢手术需要腰麻的患者,ASA分级Ⅰ 、Ⅱ级,年龄18～55岁,体质量 48～75 kg。所有患者均无心血管及呼吸系统疾患,心率(HR)>50次/min,无长期使用镇静药物史。采用双盲法将患者随机均分为4组:D 1组[0.2g/(kg·h)]、D2组[0.4g/(kg·h)]、D3组[0.6 g/(kg·h)]和对照组。预计手术时间<2 h,出血量<200 mL。本研究方案经本院医学伦理委员会审查通过,且患者均已签署知情同意书。

所有患者术前30 min肌注苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg。患者均穿棉质病号服入手术室,盖干燥棉被,室温控制在22℃～24℃,并采用层流空气净化技术。常规监测血压(BP)、HR、动脉血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR),面罩吸氧,氧流量4～6 L/min。开放外周静脉,输注林格液8 mL/kg。所有患者行L3～4间隙穿刺,成功后蛛网膜下腔注入0.5%的布比卡因2.5 mL,调整体位控制麻醉平面控制在 T10以下。D1、D2、D3组患者腰麻前给予右美托咪定0.5 g/kg,用输液泵10 min 泵入,之后分别以 0.2、0.4、0.6 g/(kg·h)维持。对照组泵入相同容量的生理盐水。手术结束前5 min停药。

记录 4组患者给药前(T0)、给药后 5 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、术中(T3)、术后 5 min(T4)的 BP、HR、SpO2、RR 等指标。根据 Wrench等[5]的寒战分级标准记录寒战评分和例数:0级为无寒战;1级为竖毛和/或外周血管收缩,但无肌颤;2级为一组肌群肌颤;3级为超过一组肌群肌颤;4级为全身的肌颤,影响监测和手术。根据寒战分级评定预防效果,同时记录麻醉中不良反应的发生情况和药物干预情况。

2 结 果

4组患者性别、年龄、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。麻醉用药、手术时间、术中输液量及出血量比较差异也无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 患者一般资料比较( ±s)

表1 患者一般资料比较( ±s)

组别 体质量/kg 年龄/岁 手术时间/min 补液量/mL 出血量/mL 麻醉平面达T8数/[n(%)]D1 53.2±7.6 36.5±16.7 95.8±10.2 1500±260 80±30 3(12.0)D2 52.4±6.8 38.2±15.8 97.1± 9.8 1450±280 75±32 4(16.0)D3 54.1±8.2 37.4±15.1 100.2± 9.4 1400±300 76±28 2(8.0)对照组 53.6±7.8 36.6±15.5 99.3±10.0 1420±280 75±25 3(12.0)

D1、D2、D3 组患者在 T1、T2、T3时的 HR 较同组T0时显著下降(P<0.05),且D3组下降最为明显,部分患者需要阿托品干预;对照组患者T1、T2、T3的 HR 与 D1、D2、D3 组比较差异有统计学意义(P<0.05)。4组患者均无明显呼吸抑制,D3组有2例因舌后坠Sp(O2)降至92%,经轻拍唤醒后,恢复至98%以上。见表2。

表2 各种患者各时点生命体征变化( ±s)

表2 各种患者各时点生命体征变化( ±s)

与同组T0比较,＊P<0.05;与同期对照组比较,#P<0.05。

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP/mmHg D1 89.4± 9.2 88.7±10.4 87.8± 9.4 87.2±8.7 88.4±8.4 D2 90.1± 8.7 88.6±10.1 88.0± 8.7 87.6±9.1 87.5±8.6 D3 89.6±10.2 86.9± 9.8 86.2± 7.8 85.9±8.0 87.1±9.0对照组 93.6± 8.3 93.2±10.0 91.9± 9.8 89.7±9.1 89.2±8.8 HR/(次/min)D1 81.2± 8.1 72.6± 7.8＊# 65.3± 7.8＊# 65.0±7.4＊# 76.8±7.9 D2 79.6± 9.0 72.2± 7.0＊# 64.6± 8.2＊# 64.1±8.0＊# 76.0±6.8 D3 80.4± 9.1 70.0±10.1＊# 61.2±10.4＊# 59.5±9.6＊# 72.2±8.1对照组 81.6± 7.8 80.7± 8.0 80.1± 7.6 79.6±8.9 80.2±8.1 Sp(O2)/% D1 98.5± 1.4 98.2± 1.3 97.8± 1.8 97.5±1.8 98.2±1.2 D2 98.3± 1.3 98.1± 1.0 97.8± 1.2 97.4±1.2 98.2±1.1 D3 98.2± 1.5 97.8± 1.3 97.0± 2.1 97.1±1.7 98.1±1.3对照组 98.3± 1.4 98.4± 1.1 98.1± 1.3 98.2±1.0 98.3±1.2

与对照组比较,D1、D2、D3组寒战发生率显著降低(P<0.05),且3组组内比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。4组患者术中恶心、呕吐、低血压等不良反应发生率无明显差异;D1、D2、D3组患者心动过缓的发生率明显高于对照组,且以D3组最为明显,阿托品的使用率最高,患者嗜睡情况也明显增多(P<0.05),见表4。

表3 各组患者寒战情况比较

表4 各组不良反应发生情况比较

3 讨 论

寒战是机体通过骨骼肌快速节律性收缩产热的过程,是对低体温的代偿反应,从而保证机体的正常生理功能。椎管内麻醉后发生寒战可能与下列因素有关:①体表血管扩张导致热能从深部向外周再分布,使躯体深部温度下降,散热增加;②患者情绪紧张引起寒战不适;③环境温度过低;④麻醉及术前消毒增加散热;⑤大量或快速输注低温液体、血液。寒战是椎管内麻醉后常见的并发症,发生率较高,不仅给患者造成强烈的不适感,而且寒战时可伴有血压升高、心率增快,严重寒战时肌肉强烈收缩会导致机体氧耗和代谢率迅速增加,对心肺功能差的患者显然是不利的。Elvan EG等[6]发现在行硬膜外麻醉下子宫切除术的患者中,对照组寒战发生率为46.7%,而使用右美托咪定组患者寒战发生率为15.6%,表明右美托咪定对硬膜外麻醉后寒战有预防作用。腰麻较硬膜外麻醉阻滞更为完善、起效更快,也有很高的寒战发生率,但腰麻用于下腹部、下肢及肛门会阴部的短小手术较硬膜外麻醉更具有优势,而目前鲜有预防腰麻后寒战的研究报道。本研究中对照组寒战的发生率为44%,与文献[7]报道的40%相近。许多药物可用于腰麻后寒战的治疗,包括哌替啶、曲马朵、布托啡诺等[8-10],但使用药物预防腰麻后寒战的相关报道较少。α 2肾上腺素能受体激动剂是抗寒战药物中的一类,右美托咪定是高选择性的α 2肾上腺素能受体激动剂,对肾上腺素能受体的亲和力比可乐定高8倍,其α2/α1受体活性比为 1620∶1;其有效剂量小、代谢快,具有中枢抗交感作用,同时具有一定的镇静、镇痛、抗焦虑和抗寒战作用[11-12]。本研究中D1、D2、D3组寒战发生率明显低于对照组,提示右美托咪定具有预防腰麻后寒战作用。右美托咪定的镇静和抗焦虑作用能明显缓解患者的紧张和恐惧心理,可能是其预防寒战的作用机制之一。右美托咪定还可能通过抑制大脑体温调节中枢,降低寒战阈值,在脊髓水平抑制体温传入信息,从而抑制寒战[13-14]。Doufas AG等[15]研究发现,靶血浆浓度为0.4 ng/mL的右美托咪定能够使寒战阈值降低2℃,从而减少寒战的发生。此外,右美托咪定对呼吸的抑制作用很弱,有报道[16]称右美托咪定的使用剂量达到推荐剂量的10～15倍,在吸入空气的条件下,SpO2及PECO2仍能维持在正常范围内,本研究中右美托咪定的研究剂量远小于此剂量,因而很少发生呼吸抑制的情况,D3组中仅有2例因嗜睡后舌后坠SpO2降至92%,经唤醒后恢复至98%以上。

[1]Bicer C,Esmaoglu A,Akin A,et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent post-anesthetic shivering[J].Eur J Anaesth,2006,23(2):149.

[2]Blaine Easley R,Brade K M,T obias J D.Dexmedetomidine for the treatment of post-anesthesia shivering in children[J].Paediatr Anaesth,2007,17(4):341.

[3]夏芹,李晶,等.右美托咪定对硬膜外麻醉后寒战的治疗效果[J].临床麻醉学杂志,2011,27(8):827.

[4]Coskuner I,Tekin M.Effects of dexmedetomidine on the duration of annesthesia and wakefullness in bupivacaine epidural block[J].European Journal of Anesthesiology,2007,24(6):535.

[5]Wrench I J,Singh P,Dennis A R,et al.The minimum effective doses of pethidine and Doxapram in the treatment of post-anaesthetic shivering[J].Anaesthesia,1997,52(1):32.

[6]Elvan E G,O B,Uzun S,et al.Dexmedetomidine and postoperative shivering in patients undergoing elective abdominal hysterectomy[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25(5):357.

[7]Chan A M,Ng K F,Tong E W,et al.Control of shivering under regional anesthesia in obstetric patients with tramadol[J].Can J Anaesth,1999,46(3):253.

[8]柳开忠,方军,陈奇勋.曲马朵哌替啶治疗术后寒战的临床观察[J].浙江临床医学,2005,7(5):539.

[9]刘振明.静脉推注曲马朵治疗腰硬联合麻醉后寒战[J].中国医药导报,2009,6(27):64.

[10]刘志英,董有静.布托啡诺对腰硬联合麻醉剖宫产术后寒战的疗效观察[J].实用药物与临床,2012,15(5):274.

[11]Guo T Z,Jiang J Y,Buttermann A E,et al.Dexmedetomidine injection into the locus ceruleus produces antinociception[J].Anesthesiology,1996,84(4):873.

[12]李民,张利萍,吴新民.右美托咪定在临床麻醉中应用的研究进展[J].中国临床药理学杂志,2007,23:149.

[13]Phan H,Nahata M C.Clinical uses of dexmedetomidine in pediatric patients[J].Paediatr Drugs,2008,10(1):49.

[14]Talke P,Tayefeh F,Sessler D I,et al.Dexmedetomidine does not alter the sweating threshold,but comparably and linearly reduces the vasoconstriction and shivering threshold[J].Anesthesiology,1997,87(4):835.

[15]Dofaus A G,Lin C M,Suleman M I,et al.Dexmedetomidine and meperidine additively reduce the shivering threshold in humans[J].Stroke,2003,34(5):1218.

[16]Ramsey M A,Luterman D L.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent[J].Anesthesiology,2004,101(3):787.