基层医院治疗开放性眼外伤20年回顾分析

2013-10-09罗卫坚

大家健康(学术版) 2013年13期

罗卫坚

广西南丹县人民医院 547200

开放性眼外伤是眼科致盲率最高的疾病，基层医院常常是患者伤后首诊的场所，基层医院眼科医生对开放性眼外伤的首次处理，很大程序上决定了伤眼的预后。我科于1999年开始开展眼科显微手术，之前的眼科手术为肉眼直视下进行，术后伤眼恢复也有很大差异。现就我科近20年对开放性眼外伤429例患者的治疗回顾，作如下总结。

资料与方法

一般资料:收集我院自1989年1月～2009年12月住院患者，出院诊断范畴属于开放性眼外伤的病例429例(432眼)，分为开展显微手术前的第一阶段既(1988年～1998年)、开展显微手术后的第二阶段(1999年～2009年)进行总结。429例中男376 例(87.6%)，女53 例(12.4%);年龄 1.2 ～74 岁，平均 28.6岁。右眼239(55.71%)例，左眼 187(43.58%)例，双眼 3(0.69%)例。致伤物具体分类，见表1。

损伤类型:穿通伤(角膜282眼，角巩膜54眼，巩膜30眼)366眼。贯通伤8例，异物伤22例，眼球破裂伤36例。伤后24小时内就诊第一阶段127例，第二阶段为258例。其余均为2～7天就诊。

治疗方法治疗原则:及时封闭伤口，控制感染、控制炎症，预防交感性眼炎。对于5mm以下的角膜线状伤口，如对合良好无眼内容物嵌顿，前房已恢复或部分恢复的给予彻底清洁结膜囊及创口，加压包扎;伤口长度超过5mm、伤口对合不良及有色素膜脱出者行清创缝合。色素膜新鲜脱出且表面干净的，用庆大霉素生理盐水冲洗后复位。伤后时间长、污染重者应予切除，间断缝合伤口。对于眼内容大量脱出，组织结构混乱难以修复，视力无光感的，行眼内容物剜除术。外伤性白内障如果晶体囊膜完整，暂时不处理;如晶体皮质溢出，则行一期白内障摘除术。化脓性眼内炎:局部及全身应用有效抗生素及直接玻璃体腔注射，或者转上级医院治疗。继发性青光眼:如果药物控制眼压不良，行青光眼滤过性手术，前房积血所致者行前房冲洗。所有病例均局部和全身应用抗生素及皮质类固醇。

结果

本组病例中，患者性别、年龄、眼别等，在2个阶段无明显差异;在致伤原因中，第二阶段车祸伤比第一阶段增多;就诊时间上，第二阶段24小时内就诊率比第一阶段高。分析可能为交通事业的发展所致。

治疗结果(仅统计视力情况):第一阶段(1988年～1998年)156眼，治疗后视力＜0.05者107眼(68.59%);第二阶段(1999年～2009年)276眼，治疗后视力＜0.05者82眼(29.71%)。

术后并发症(包括早期及晚期):第一阶段:主要为晶状体混浊、角膜伤口水肿、渗漏、感染、角膜白斑、虹膜前黏、继发性青光眼、玻璃体积血、视网膜脱落、眼球萎缩等等。第二阶段:主要为角膜水肿、虹膜睫状体炎、角膜白斑、外伤性白内障、继发性青光眼等等。

讨论

开放性眼外伤是眼科致盲率最高的疾病，而手术器械设备以及手术技术的限制，也曾经是眼外伤的致盲率高居不下的因素。基层医院常是患者伤后首诊的场所，因而，基层医院眼科对开放性眼外伤的首次处理，很大程序上决定了伤眼的预后。及时正确处理好眼球伤口及合并症是减少视功能损害的关键。回顾本组病例的治疗，体会如下。

伤口处理:原则上伤口缝合越早越好，尤其是角膜伤口应争取在24h内缝合，早期伤口周围组织水肿轻，易于缝合，同时也减少感染机会［1－2］。本组患者在两个不同的阶段，对于不需要缝合的伤口，治疗处理上没有区别。而对于需要手术缝合的伤口，手术就有很大不同。第一阶段因没有显微手术设备及材料、黏弹剂等，手术的操作只能在肉眼直视下进行，角膜及巩膜伤口用5－0丝线缝合，伤口常常不能达到水密状态。第二阶段在显微镜下选用10～0尼龙线的眼科用无损伤铲针对位缝合。第一阶段的手术术中不能做到完全对位缝合，有时候甚至会有组织牵拉于缝线处，术后伤口闭合、愈合差。因而第一阶段的患者术后晚期角膜白斑、虹膜黏连、眼球萎缩、继发性青光眼、外伤性白内障的发生率都较第二阶段的发生率高。术后视力的恢复差。

脱出物的处理:角膜伤口常见的嵌顿组织有虹膜、玻璃体。据报道，虹膜间接复位术后发生虹膜黏连2.1%，瞳孔变形17.1%，直接复位术后二者发生率为13.1%和30.1%［3］，可见二者差异非常明显。第一阶段我们对嵌顿或者脱出的眼内组织大多剪除后缝合伤口。第二阶段在显微镜下，还纳脱出的虹膜且使虹膜退回原位、恢复前房，减少了因组织黏连形成角膜白斑、房角闭锁、继发性青光眼、瘢痕膜性白内障等晚期严重并发症。对于晶状体破裂皮质入前房者，第一阶段仅仅大致冲洗;而第二阶段在清创同时由原伤口或作角膜缘切口，将皮质抽吸干净，全部脱位者予以摘除;眼内前房异物亦能一并摘除。

黏弹剂的应用:黏弹剂是一种高分子量黏多糖，具有高黏性、高弹性可塑性，有保护角膜内皮，充填前房，压迫止血等作用［4］。第二阶段的手术因为有了黏弹剂，充填前房、维持前房一定的深度，为手术操作提供了清晰的术野;利用其机械推压作用，分离黏连的虹膜，使术中还纳脱出的虹膜、睫状体变得容易;还可减少器械复位时对角膜组织、晶状体等的损伤。对异物，特别是前房异物有固定和推动移位作用，有利取出。

眼球摘除:关于眼球摘除，以往的观点认为，眼球破碎严重，眼内容物大部分脱失，无法缝合的患者，眼球摘除术可预防交感性眼炎的发生。但近年的研究和临床经过证实眼球摘除不能确切预防交感性眼炎的发生［5］。交感性眼炎的发病率极低，应尽可能地保留眼球［6－7］。本组病例行眼球摘除共15眼，其中12眼是在第一阶段摘除的。随着显微技术的应用，第二阶段对于视力无光感眼，大范围眼球壁裂伤，大量眼内容物流失的伤眼，我们不再轻易地摘除眼球，仅对损伤极为严重的3眼给予摘除。本组有8例患者，就诊时眼内容物大量流失，角巩膜伤口超过10mm，眼球严重变形，视力已无光感，手术时仍给予清创缝合，术后虽无视力，但保留了眼球，随访5－8年，未出现交感性眼炎。在第一阶段因抗生素种类少，手术修复技能有限，术后感染率较第二阶段高。因而眼球摘除多于第二阶段。

合并眼后节伤的处理:本组中合并严重玻璃体出血，眼后段异物，视网膜脱离患者，经Ⅰ期缝合等处理后，及时将病情向患者交待并转院治疗。

本组病例在开展显微手术前，术后盲目率达68.59%;开展显微手术后盲目率降至29.71%。可见，眼科显微技术的开展，如显微镜、显微缝线、黏弹剂等的使用，为伤后眼球的重建及视力的恢复提供了保障;另外新型抗生素的使用也降低了感染率，让许多无望保留的眼球得以保存，甚至还能恢复部分视功能。而基层医院开展眼科显微技术，医生具备扎实的眼科专业知识及显微手术技术，才能在开放性眼外伤急救处理中极力挽救患者视力。另外，作为基层医院的眼科医生，掌握病情，及时建议患者转上级医院治疗也是工作中不可推卸的责任。这些，对开放性眼外伤的治疗有重要意义。